2010/018282 0 1 SDP-Formularz zgłoszeniowy, deklaracja

Projekt
„Profesjonalne kwalifikacje opiekuńcze”
jest współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Zgłoszenie uczestnika do projektu
„Profesjonalne kwalifikacje opiekuńcze”
POKL 06.01.01-06-040/13
1. Zgłaszam chęć udziału w projekcie „Profesjonalne kwalifikacje opiekuńcze” POKL.
06.01.01-06-040/13 realizowanym z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie
6.1, finansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
2. Zgłaszam chęć udziału w kursie (zaznaczyć tylko jedną opcję):
 SANITARIUSZ SZPITALNY - 250h
 OPIEKUN SOCJALNY - 150h
 Warunkiem zakończenia udziału w kursie jest udział w egzaminie końcowym
mającym na celu weryfikację kwalifikacji zawodowych nabytych podczas szkolenia.
 Każdy z uczestników po zdanym egzaminie otrzyma zaświadczenie potwierdzające
prawo do wykonywania zawodu.
 Uczestnicy kursu mają zapewnione materiały szkoleniowe, niezbędny sprzęt
ćwiczeniowy, odzież ochronną (fartuchy), indywidualne wsparcie zawodowe,
wyżywienie podczas kursu, stypendium szkoleniowe.

3. Dodatkowo osoby bezrobotne muszą dołączyć zaświadczenie z Urzędu Pracy, a osoby
niepełnosprawne zaświadczenie o niepełnosprawności.
UWAGA!
1. Niniejszy dokument stanowi obowiązujący formularz zgłoszeniowy dla osób
ubiegających się o uczestnictwo w projekcie „Profesjonalne kwalifikacje opiekuńcze”.
2. Formularz musi być wypełniony czytelnie, drukowanymi literami lub komputerowo.
3. Przygotowany na podstawie niniejszego dokumentu formularz powinien zostać czytelnie
podpisany we wskazanym miejscu przez osobę ubiegającą się o udział w projekcie.
4. Formularze niepodpisane, niekompletne, nieczytelne lub zawierające
niewypełnione rubryki mogą być przyczyną odrzucenia pod względem
niespełnienia wymogów formalnych.
Oświadczam, że:
1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są
prawdziwe i jestem pouczony i świadomy odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego.
2. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych, w tym danych wrażliwych, przedstawionych przeze mnie w
dokumentach niezbędnych dla potrzeb realizacji procedur rekrutacji w projekcie
„Profesjonalne kwalifikacje opiekuńcze” zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r o
Ochronie Danych Osobowych (Dz.U.Nr 133 poz.883)
1
Projekt
„Profesjonalne kwalifikacje opiekuńcze”
jest współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
DANE PERSONALNE
1.
Imię (imiona) i nazwisko
2.
PESEL
3.
Wiek
4.
brak
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne (wykształcenie zasadnicze zawodowe lub średnie)
pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na
poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem
wyższym)
Wykształcenie
DANE KONTAKTOWE
Telefon domowy i numer
5.
kierunkowy
6.
Telefon komórkowy
7.
Adres e-mail
(__ __) / __ __ __ – __ __ – __ __
ADRES ZAMIESZKANIA
województwo __________________ powiat ________________
adres ____________________________________________
8.
Adres zamieszkania
_________________________________________________
nr domu ______________ nr lokalu ____________________
kod ___________ miejscowość _________________________
9.
Obszar zamieszkania
teren miejski
teren wiejski
STATUS I PROFIL KANDYDATA W CHWILI PRZYSTAPIENIA DO PROJEKTU
bezrobotny – jestem zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy jako
bezrobotny/a
10. Status na rynku pracy
nieaktywny zawodowo - jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia, nie
wykonującą innej pracy zarobkowej, jednocześnie nie jestem
zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy jako bezrobotny/a
Okres pozostawania bez
11.
pracy:
Czy posiadasz orzeczenie
12.
tak
nie
o niepełnosprawności?
…………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………..
Czytelny podpis kandydata
2