Karta zgłoszeniowa pracy konkursowej Zapisane obrazem – Kresy

Załącznik nr 1.
Karta zgłoszeniowa pracy konkursowej
Zapisane obrazem – Kresy Henryka Sienkiewicza
(należy przesłać z pracą w zakodowanej białej kopercie, pracę opisać takim samym kodem jak kopertę)
…………………….
…………………..
Pieczątka szkoły
Miejscowość, data
Imię i nazwisko ucznia (czytelnie) ………………………………………………………………………………..…..
Kategoria (gimnazjum/szkoła ponadgimnazjalna*) ………………………….…………………………………………
Klasa
……………..…………………………………………..………………………………..…………
PESEL
………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………
Nr telefonu, adres e-mail ………………………………………………………………………………………….……
Szkoła: adres, e-mail ………………………………………………………………………………………………………
Tytuł pracy ………….…………………………………………………………………………
Nauczyciel - opiekun (czytelnie imię i nazwisko, tel. kontaktowy, e-mail) ……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..…….………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………….
Wyrażam zgodę na przeniesienie praw autorskich pracy oznaczonej kodem (słowo i 2 cyfry):
……………………….. na Organizatora Konkursu (Wydział Edukacji i Nauki UMWD)
Udział w konkursie jest równoznaczny z przyjęciem warunków regulaminu oraz zgodą
na przetwarzanie danych osobowych uczestnika konkursu (zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych z dn. 29.08.1997 r. - Dz. U. Nr 133, poz. 833 ze zm.).
Uczestnicy zgadzają się powierzyć organizatorowi prawa do nieodpłatnego wykorzystania prac
konkursowych oraz udzielają zezwolenia na rozpowszechnianie swojego imienia i nazwiska oraz
wizerunku, utrwalonego w związku z konkursem, do jego organizacji i promocji.
…………………………….
Podpis nauczyciela-opiekuna
*niepotrzebne skreślić
……..……..….………………
Podpis pełnoletniego ucznia
lub rodzica/opiekuna prawnego
ucznia niepełnoletniego