IN-1 "Informacja w sprawie podatku od nieruchomości, rolnego i

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1. Adres nieruchomości
2. Nr ewidencyjny
Załącznik nr 1
do uchwały Nr 306/XXIV/2016
Rady Miasta Ciechanów z dnia 27 października 2016 r.
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO1)
IN-1
Podstawa prawna:
Składający:
Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t. j. Dz. U. z 2016 r poz.716 ze zm.).
Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 617 ze zm.).
Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym ( t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 374 ze zm.)
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami
samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części
albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania:
W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość
opodatkowania.
Organ podatkowy:
PREZYDENT MIASTA CIECHANÓW
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
3.
PREZYDENT MIASTA CIECHANÓW, PLAC JANA PAWŁA II 6, 06-400 CIECHANÓW.
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI
4. Cel złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. informacja składana po raz pierwszy
 2. korekta informacji
B.1. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA LUB KOREKTY INFORMACJI
5. Uzasadnienie złożenia lub korekty informacji: (należy podać okoliczności mające wpływ na powstanie lub wygaśnięcie obowiązku podatkowego oraz datę i
numer dokumentu stanowiącego podstawę do złożenia informacji).
C. TYTUŁ PRAWNY
(zaznaczyć właściwy kwadrat):
6. Rodzaj własności

1. własność
7. Rodzaj posiadania samoistnego

2. współwłasność
8. Rodzaj użytkowania

1. użytkowanie wieczyste

1. posiadanie

2. współposiadanie

2. współposiadanie
9. Rodzaj posiadania zależnego

2. współużytkowanie

1. posiadanie
D. DANE PODATNIKA
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
10. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia
11. Imię ojca, imię matki
12. Identyfikator podatkowy (numer PESEL – w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub
niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; NIP – w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu)
D.2. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA
(należy wypełnić, gdy nieruchomość stanowi małżeńską wspólność ustawową )
13. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia
14. Imię ojca, imię matki
15. Identyfikator podatkowy (numer PESEL – w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub
niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; NIP – w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu)
D.3. DANE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
16.Forma organizacyjna przedsiębiorstwa
17.Wielkość przedsiębiorstwa
18.Klasa rodzaju działalności PKD
D.4. ADRES ZAMIESZKANIA - KORESPONDENCYJNY
19. Kraj
20. Województwo
22. Gmina
23. Ulica
26. Miejscowość
27. Kod pocztowy
21. Powiat
24. Nr domu
25. Nr lokalu
28. Poczta
1) niepotrzebne skreślić
1/6
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
D.5. INFORMACJA O POZOSTAŁYCH WSPÓŁWŁAŚCICIELACH
29. Nazwisko, pierwsze imię, PESEL, imiona rodziców, udział
I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI
E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH
OPODATKOWANIU
E.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI
30. Ulica, numer budynku / mieszkania
31. Numery działek
E.2. KSIĘGA WIECZYSTA
32. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów)
F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIE PODLEGAJĄCYCH
ZWOLNIENIU
Podstawa opodatkowania
w m2 (ha)
F.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW
1. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji
gruntów i budynków
33.
m2
2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników 34.
sztucznych 2)
3. Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez 35.
organizacje pożytku publicznego
,
4. Niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o których mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. 36.
o rewitalizacji (Dz. U. z 2015 r. poz. 1777) i położonych na terenach, dla których miejscowy plan
zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo
zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w
życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat a w tym czasie nie zakończono budowy
zgodnie z przepisami prawa budowlanego
F.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI 3)
1. Mieszkalnych lub ich części – ogółem
w tym
kondygnacji o
wysokości:
- od 1,40 do 2,20 m
(należy wpisać 50% powierzchni)
- powyżej 2,20 m
2. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych
na prowadzenie działalności gospodarczej – ogółem
w tym
kondygnacji
o wysokości:
- od 1,40 do 2,20 m
(należy wpisać 50% powierzchni)
- powyżej 2,20 m
3. Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie konserwacji i naprawy pojazdów
samochodowych - ogółem
w tym
kondygnacji
o wysokości:
- od 1,40 do 2,20 m
(należy wpisać 50% powierzchni)
- powyżej 2,20 m
- od 1,40 do 2,20 m
(należy wpisać 50% powierzchni
m²
37.
m2
38.
m2
39.
m2
40.
m2
41.
m²
42.
43.
m²
44.
m²
45.
47.
2) Powierzchnię należy podać w hektarach, z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.
3) Podstawę opodatkowania dla budynków lub ich części stanowi powierzchnia użytkowa, czyli powierzchnia mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich
kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i
poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni
użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m, powierzchnię tę pomija się.
2/6
m2
Podstawa opodatkowania w m2
4. Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 46.
– ogółem
w tym
kondygnacji
o wysokości:
ha
m²
m2
m2
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
48.
- powyżej 2,20 m
5. Związanych udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych
przez podmioty udzielające tych świadczeń.
w tym
kondygnacji
o wysokości:
m2
51.
- powyżej 2,20 m
m2
52.
m2
53.
- od 1,40 do 2,20 m
(należy wpisać 50% powierzchni)
m2
54.
- powyżej 2,20 m
m2
55.
6.1. Garaże wolnostojące – ogółem
w tym
kondygnacji
o wysokości:
m2
50.
- od 1,40 do 2,20 m
(należy wpisać 50% powierzchni)
6. Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez
organizacje pożytku publicznego – ogółem
w tym
kondygnacji
o wysokości:
m2
49.
m2
56.
- od 1,40 do 2,20 m
(należy wpisać 50% powierzchni)
m2
57.
- powyżej 2,20 m
m2
58.
6.2. Budynki gospodarcze służące jako skład opału do 25 m2 powierzchni – ogółem
m2
59.
- od 1,40 do 2,20 m
w tym
(należy wpisać 50% powierzchni)
kondygnacji
o wysokości:
- powyżej 2,20 m
m2
60.
m2
F.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH
Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Podstawa opodatkowania w zł
z dokładnością do 1 zł
61.
Budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej
zł
G. DANE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
G.1. ZWOLNIENIA OD PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI
5)
Powierzchnia zwolniona z opodatkowania
Tytuł zwolnienia – podstawa prawna
Budynki
62.
63.
66.
67.
70.
71.
74.
75.
78.
79.
Grunty
Budowle
64.
m2
65.
zł
m2
68.
m2
69.
zł
m2
72.
m2
73.
zł
m2
76.
m2
77.
zł
m2
80.
m2
81.
zł
m2
II. PODATEK ROLNY
H. DANE O GRUNTACH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU
H.1. OŚWIADCZENIE O GOSPODARSTWIE ROLNYM
 1. nie posiadam gospodarstwa rolnego w rozumieniu art. 2 ust.1 ustawy o podatku rolnym4)
 2. posiadam gospodarstwo rolnego w rozumieniu art. 2 ust.1 ustawy o podatku rolnym4)
H.2. POŁOŻENIE GRUNTÓW
82. Ulica
83. Numery działek
4) Za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów sklasyfikowanych w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne, z wyjątkiem gruntów zajętych na prowadzenie
działalności gospodarczej o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowych, stanowiących własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby
fizycznej, osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej ni posiadającej osobowości prawnej ( także na terenie innych gmin).
5) Zwolnienia na podst. art. 7 ust. 1 pkt 1-15 Ustawy o podatkach i opłatach lokalnych oraz uchwał podjętych przez Radę Miasta Ciechanów.
3/6
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
H.3. KSIĘGA WIECZYSTA
84. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów)
I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIE PODLEGAJĄCYCH
ZWOLNIENIU
Powierzchnia gruntów w hektarach fizycznych
Klasy użytków
wynikające z
ewidencji gruntów
I
II
III
IIIa
IIIb
IV
IVa
IVb
V
VI
VIz
Rowy
Orne
Łąki i pastwiska
Sady
85.
86.
ha
91.
87.
ha
92.
ha
97.
ha
ha
103.
ha
ha
115.
ha
ha
ha
122.
ha
127.
ha
128.
ha
133.
ha
134.
ha
139.
ha
140.
ha
145.
ha
146.
ha
151.
ha
152.
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
150.
ha
155.
ha
ha
144.
149.
154.
ha
138.
143.
148.
153.
ha
ha
ha
ha
132.
137.
142.
147.
ha
ha
ha
ha
126.
131.
136.
141.
ha
ha
ha
ha
120.
125.
130.
135.
ha
ha
ha
ha
114.
119.
124.
129.
ha
ha
ha
ha
108.
113.
118.
123.
ha
ha
ha
ha
102.
107.
112.
117.
ha
ha
ha
ha
96.
101.
106.
111.
116.
121.
ha
ha
110.
ha
100.
105.
90.
ha
95.
ha
ha
Ogółem
89.
ha
94.
99.
104.
109.
88.
ha
93.
98.
Zadrzewione i
zakrzewione
Rolne zabudowane
ha
156.
ha
ha
157.
- zarybione
ha
Grunty pod stawami
158.
- niezarybione
ha
Użytki rolne dla których nie można ustalić przelicznika na podstawie ustawy o podatku rolnym
159.
ha
160.
RAZEM
ha
J. DANE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
J.1. ZWOLNIENIA OD PODATKU ROLNEGO
Tytuł zwolnienia – podstawa prawna
Powierzchnia zwolniona z opodatkowania w ha fizycznych
161.
162.
163.
164.
165.
166.
ha
ha
ha
III. PODATEK LEŚNY
K. DANE O LASACH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU
K.1. POŁOŻENIE LASÓW
167. Ulica
168. Numery działek
K.2. KSIĘGA WIECZYSTA
4/6
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
169. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów)
L. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIE PODLEGAJĄCYCH
ZWOLNIENIU
Powierzchnia w hektarach
fizycznych
Wyszczególnienie
170.
Lasy
ha
171.
Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody
ha
172.
Lasy wchodzące w skład parków narodowych
ha
....................................................................................................................................................................................
..
....................................................................................................................................................................................
..
RAZEM
.........................................................
ha
.........................................................
ha
173.
ha
M. DANE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
M.1. ZWOLNIENIA OD PODATKU LEŚNEGO
Tytuł zwolnienia – podstawa prawna
Powierzchnia zwolniona z opodatkowania w ha fizycznych
174.
Lasy z drzewostanem do 40 lat
ha
175.
ha
176.
ha
N. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO PODATNIKA
177.Nazwa banku
178.Numer rachunku bankowego
O. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
179. Liczba załączników ZN-1
180. Liczba załączników ZR-1
181. Liczba załączników ZL-1
P. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
182. Imię i nazwisko
183. Telefon kontaktowy
184. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok)
185. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika
R. ADNOTACJE PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
186. Uwagi podatnika / osoby reprezentującej podatnika
S. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
187. Uwagi organu podatkowego
5/6
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
188. Data (dzień - miesiąc - rok)
6/6
189. Podpis przyjmującego formularz