Turystyka – szansa dla rolnika

:: 00-375 Warszawa :: ul. Smolna 12 :: tel. 022 566 47 60 :: fax. 022 843 83 31 :: e-mail: [email protected] :: www.armsa.pl ::
KRS: 0000249823
NIP: 521-337-46-90
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sadowego
Wysokość kapitału zakładowego: 20 000 000,00 zł
Wysokość kapitału wpłaconego: 20 000 000,00 zł
Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach projektu współfinansowanego z EFS
pt. „Turystyka – szansa dla rolnika”
Proszę o wypełnienie poniŜszego formularza, wypełniając czytelnie rubryki oraz zaznaczenie krzyŜykiem
prawidłowej odpowiedzi tam gdzie jest to konieczne.
Lp.
1
2
3
Nazwa
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
Dane
uczestnika
4
Wykształcenie
Brak
Brak formalnego wykształcenia
Podstawowe
Kształcenie
ukończone
na
poziomie szkoły podstawowej
Gimnazjalne
Kształcenie
ukończone
na
poziomie szkoły gimnazjalnej
Ponadgimnazjalne
Kształcenie
ukończone
na
poziomie
szkoły
średniej
(wykształcenie średnie lub
zasadnicze zawodowe)
Pomaturalne
Kształcenie
ukończone
na
poziomie
wyŜszym
niŜ
kształcenie na poziomie szkoły
średniej, które jednocześnie nie
jest wykształceniem wyŜszym.
WyŜsze
Pełne i ukończone wykształcenie na
poziomie wyŜszym.
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad
Tak
osobą zaleŜną
5
Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez
uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub
osoby zaleŜnej, zgodnie z definicją zawartą w ustawie o
promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.
U. z dnia 1 maja 2004).
Nie
Ulica
Dane
kontaktowe
6
NaleŜy podać adres zamieszkania, tzn. taki adres, który
umoŜliwi dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy
zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu
ewaluacyjnym.
W przypadku, gdy miejsce zamieszkania osoby objętej
wsparciem w ramach projektu nie posiada nazwy ulicy
w polu nr 8 naleŜy podać nazwę miejscowości.
7
8
9
Nr domu
jw.
Nr lokalu
jak w punkcie 8.
Miejscowość
jak w punkcie 8.
„Turystyka – szansa dla rolnika”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
:: 00-375 Warszawa :: ul. Smolna 12 :: tel. 022 566 47 60 :: fax. 022 843 83 31 :: e-mail: [email protected] :: www.armsa.pl ::
KRS: 0000249823
NIP: 521-337-46-90
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sadowego
Wysokość kapitału zakładowego: 20 000 000,00 zł
Wysokość kapitału wpłaconego: 20 000 000,00 zł
Obszar miejski
obszar
połoŜony
w
administracyjnych miast
granicach
Obszar wiejski
10
Obszar
NaleŜy wskazać czy miejscowość
wymieniona w punkcie 11 leŜy na obszarze
miejskim czy obszarze wiejskim.
Powinien być rozumiany zgodnie z
definicję
Głównego
Urzędu
Statystycznego, która opiera się na
podziale jednostek administracyjnych
zastosowanym w rejestrze TERYT.
Według GUS, obszarami wiejskimi są
tereny połoŜone poza granicami
administracyjnymi miast - obszary gmin
wiejskich oraz część wiejska (leŜąca
poza miastem) gminy miejsko –
wiejskiej.
Wyodrębnienie
części
wiejskiej w ramach gminy miejsko –
wiejskiej moŜliwe jest dzięki odrębnemu
identyfikatorowi terytorialnemu.
Kod pocztowy i miejscowość
11
12
13
jak w punkcie 8.
JeŜeli miejsce zamieszkania osoby objętej wsparciem
nie posiada wyodrębnionego kodu pocztowego naleŜy
podać kod poczty, pod którą podlega dana miejscowość
Województwo
jak w punkcie 8.
Powiat
jak w punkcie 8.
Telefon stacjonarny
14
NaleŜy podać numer telefonu kontaktowego, tzn. taki,
który umoŜliwi dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy
zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu
ewaluacyjnym.
Telefon komórkowy
15
NaleŜy podać numer telefonu kontaktowego, tzn. taki,
który umoŜliwi dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy
zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu
ewaluacyjnym.
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
16
NaleŜy podać adres poczty do kontaktu, tzn. taki, który
umoŜliwi dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy
zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu
ewaluacyjnym.
Dane
dodatkowe
Zatrudniony
17
Status osoby na
rynku pracy w
chwili
przystąpienia
do projektu
Oznacza
pracownika
w
rozumieniu Kodeksu pracy, tj.
osobę zatrudnioną na podstawie
umowy o pracę, powołania,
wyboru,
mianowania
oraz
spółdzielczej umowy o pracę, a
takŜe osobę wykonującą pracę na
podstawie Kodeksu cywilnego, w
szczególności w zakresie umów
cywilno-prawnych
(umowa
zlecenia, umowa o dzieło).
Tak
Nie
„Turystyka – szansa dla rolnika”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
:: 00-375 Warszawa :: ul. Smolna 12 :: tel. 022 566 47 60 :: fax. 022 843 83 31 :: e-mail: [email protected] :: www.armsa.pl ::
KRS: 0000249823
NIP: 521-337-46-90
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sadowego
Wysokość kapitału zakładowego: 20 000 000,00 zł
Wysokość kapitału wpłaconego: 20 000 000,00 zł
Rolnik
w tym
Oznacza osobę będącą rolnikiem oraz
domownikiem w rozumieniu Ustawy z
dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu
społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r.
Nr 7, poz. 24, z późn. zm.), w
szczególności,
osobę,
która
jednocześnie:
- jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i
prowadzącą
na
terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na
własny rachunek, działalność rolniczą
w pozostającym w jej posiadaniu
gospodarstwie rolnym,
- jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego
Ubezpieczenia Społecznego,
a takŜe domownik, czyli w szczególności
osoba, która:
- ukończyła 16 lat,
- pozostająca z rolnikiem we wspólnym
gospodarstwie
domowym
lub
zamieszkująca
na
terenie
jego
gospodarstwa rolnego albo w bliskim
sąsiedztwie,
- stale pracująca w tym gospodarstwie
rolnym i nie jest związana z rolnikiem
stosunkiem pracy.
- kucharka / kucharz
Zgłaszam chęć
uczestnictwa w
kursie (proszę
zaznaczyć tylko 1 z
5 kursów)
- kelnerka / kelner
- organizator / organizatorka
agroturystyki
- barman/barmanka
- przewodnik agroturystyki
„Turystyka – szansa dla rolnika”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
:: 00-375 Warszawa :: ul. Smolna 12 :: tel. 022 566 47 60 :: fax. 022 843 83 31 :: e-mail: [email protected] :: www.armsa.pl ::
KRS: 0000249823
NIP: 521-337-46-90
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sadowego
Wysokość kapitału zakładowego: 20 000 000,00 zł
Wysokość kapitału wpłaconego: 20 000 000,00 zł
W związku z przystąpieniem do Projektu „Turystyka – szansa dla rolnika” realizowanego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych.
Oświadczam, iŜ przyjmuję do wiadomości, Ŝe:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju
Regionalnego pełniące rolę Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa;
2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „Turystyka – szansa dla rolnika”, ewaluacji monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Turystyka – szansa dla rolnika”, ewaluacji
monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem moŜliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
_________________________________
MIEJSCE, DATA, PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
„Turystyka – szansa dla rolnika”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego