Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Niepubliczny Zakład Opieki
Transkrypt
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Niepubliczny Zakład Opieki
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Dom św. Franciszka Zgromadzenia Sióstr Franciszkanek od Cierpiących 02-707 WARSZAWA, ul. Puławska 113d, tel. 22 8436141, e-mail: [email protected] Warszawa, dnia ……………………………………………….. PODANIE Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do NZOZ Dom św. Franciszka prowadzonego przez Zgromadzenie Sióstr Franciszkanek od Cierpiących w Warszawie przy ul. Puławskiej 113d. ……………………………………………………………………… /czytelny podpis/ NZOZ Dom św. Franciszka Strona 1 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Dom św. Franciszka Zgromadzenia Sióstr Franciszkanek od Cierpiących 02-707 WARSZAWA, ul. Puławska 113d, tel. 22 8436141, e-mail: [email protected] CZĘŚĆ A (wypełnia opiekun) DANE OSOBY ZGŁOSZONEJ DO PRZYJĘCIA Lp. 1 Imię i nazwisko: 2 Nazwisko rodowe: Imiona rodziców: 3 Data i miejsce urodzenia: 4 Adres zameldowania: 5 Adres zamieszkania: 6 7 Seria i numer dowodu osobistego: NIP: 8 PESEL: 9 Stan cywilny: z d. Matka: Ojciec: z d. Imię współmałżonka: 10 Wykształcenie: Zawód: 12 Emerytura/ renta* Numer: Adres ZUS-u: 13 Data imienin: 11 *Właściwe zakreślić NZOZ Dom św. Franciszka Strona 2 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Dom św. Franciszka Zgromadzenia Sióstr Franciszkanek od Cierpiących 02-707 WARSZAWA, ul. Puławska 113d, tel. 22 8436141, e-mail: [email protected] CZĘŚĆ B (wypełnia opiekun) DANE OPIEKUNA OSOBY ZGŁOSZONEJ DO PRZYJĘCIA Lp. 1 Imię i nazwisko opiekuna: 2 3 Seria i numer dowodu osobistego: PESEL: 4 Adres zamieszkania: 5 Telefon: 6 Inne formy kontaktu /fax., e-mail, itp.) Stopień pokrewieństwa/ podstawa prawna do sprawowania opieki: Osoba/y/ upoważnione do uzyskiwania informacji o podopiecznym i do wglądu i/lub odbioru dokumentacji podopiecznego Osoba odpowiedzialna za pogrzeb /imię i nazwisko, adres, telefon/: 7 8 9 10 Osoba zobowiązująca się do pokrywania kosztów pobytu w Domu św. Franciszka NZOZ Dom św. Franciszka Imię i nazwisko Adres PESEL telefon Imię i nazwisko Adres PESEL telefon Imię i nazwisko Adres PESEL telefon Strona 3 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Dom św. Franciszka Zgromadzenia Sióstr Franciszkanek od Cierpiących 02-707 WARSZAWA, ul. Puławska 113d, tel. 22 8436141, e-mail: [email protected] CZĘŚĆ C (wypełnia lekarz) INFORMACJE O STANIE ZDROWIA Osoby zgłoszonej do przyjęcia……………………………………………………………………………………………….. /imię i nazwisko/ Lp. 1 Diagnoza lekarska: 2 Czy występuje choroba: psychiczna, zakaźna lub onkologiczna: 3 Leczenie szpitalne z ostatnich 2 lat: 5 Stosowane środki pomocnicze: pampersy, worek stomijny, itp. Stosowane leki: 6 Inne zalecenia: 4 Kiedy: Powód: 1. 1. 2. 2. 3. 3. ………………………………………………………… Miejscowość / dnia NZOZ Dom św. Franciszka …….……………………………………………… podpis pieczątka lekarza Strona 4 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Dom św. Franciszka Zgromadzenia Sióstr Franciszkanek od Cierpiących 02-707 WARSZAWA, ul. Puławska 113d, tel. 22 8436141, e-mail: [email protected] CZĘŚĆ D (wypełnia lekarz lub pielęgniarka poz) Sprawność psychofizyczna pacjenta według skali Barthel: Nie potrafi Potrafi z pomocą Potrafi samodzielnie Spożywanie posiłków: 0 5 10 Przechodzenie z łóżka na wózek i odwrotnie: 0 5 15 Utrzymanie higieny osobistej: 0 0 5 Korzystanie z WC 0 5 10 Mycie/ kąpiel całego ciała: 0 0 5 Przejście powyżej 50 metrów ewentualnie z pomocą sprzętu: Wchodzenie po schodach: 0 0 5 5 10 10 Jazda na wózku: 0 0 5 Ubieranie i rozbieranie się: 0 5 10 Kontrola zwieracza odbytu: 0 5 10 Kontrola pęcherza moczowego: 0 5 10 Stan fizyczny Leży Siedzi Chodzi Kontakt psychiczny Niemożliwy do nawiązania Słaby Dobry Czynność RAZEM pkt. Wzrost w cm Waga w kg Grupa I – pacjent samodzielny, niezależny, zdolność do samoopieki minimalnie ograniczona – 86-100 pkt. Grupa II – pacjent wymaga częściowej pomocy, asystowania, znacznie ograniczona zdolność do samoopieki – 21-85 pkt. Grupa III – pacjent wymagający pomocy, zależny, brak zdolności do samoopieki – 0-20 pkt. ………………………………………………. Miejscowość i data NZOZ Dom św. Franciszka …………………………………………………….. podpis Strona 5