docPRII QPI F1 Deklaracja członkowska od 15.06.2015 r
download 
Reklamacja Transkrypt
PRII QPI F1 Deklaracja członkowska od 15.06.2015 r
PR-II/QP-I/F-1 (obowiązuje od 18.06.2015 r.) 43-100 Tychy ul. Nowokościelna 35 REGON 272592538 NIP 646-10-30-947 KRS 0000018970 NR CZŁONKOWSKI W SKOK DEKLARACJA CZŁONKOWSKA NAZWISKO IMIONA NAZWISKO RODOWE MATKI IMIĘ MATKI ............................................................. MIEJSCE URODZENIA DATA URODZENIA - DOWÓD OSOBISTY SERIA I NR IMIĘ OJCA PESEL - - WAŻNY DO - - NIP WYDANY PRZEZ ……………………………… MĘŻATKA / ŻONATY STAN CYWILNY ADRES ZAMIESZKANIA PANNA / KAWALER ROZWIEDZIONA / ROZWIEDZIONY SEPARACJA SĄDOWA WDOWA / WDOWIEC ULICA, NUMER DOMU KOD MIEJSCOWOŚĆ ULICA, NUMER DOMU ADRES KORESPON. KOD TELEFON STACJONARNY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON KOMÓRKOWY ............................................................................ E-MAIL DOTYCZY OSÓB DEKLARUJĄCYCH REGULOWANIE NALEŻNOŚCI POPRZEZ TRANSFER Z ZAKŁADU PRACY: umysłowy ZAKŁAD PRACY DOTYCZY PRZYWRÓCENIA CZŁONKOSTWA PŁATNIK/WYDZIAŁ NR EWIDENCYJNY W ZAKŁADZIE fizyczny CHARAKTER ZATRUDNIENIA Oświadczam, iż moje członkostwo w SKOK PIAST ustało na skutek: WYSTĄPIENIA WYKREŚLENIA WYKLUCZENIA Oświadczam, że: 1. Będę ściśle przestrzegać przepisów obowiązującego Statutu i regulaminów, uchwał Walnego Zgromadzenia oraz postanowień władz statutowych SKOK PIAST z siedzibą w Tychach ul. Nowokościelna 35. 2. Opłacę przewidziane w Statucie wpisowe oraz wniosę jeden udział i wkład członkowski. 3. Przyjmuję do wiadomości, że z żądaniem zwrotu wpłat dokonanych na udziały obowiązkowe można wystąpić po ustaniu członkostwa w Kasie oraz że zwrot wpłat na udziały może nastąpić po zatwierdzeniu sprawozdania finansowego za rok, w którym członek wystąpił z żądaniem zwrotu. Zwrot wpłat na udziały nie może nastąpić w wypadku, gdy udziały zostały przeznaczone na pokrycie strat Kasy. Odpowiedzialność członków za straty powstałe w Kasie jest równa podwójnej wysokości wpłaconych udziałów. 4. Deklaruję miesięczną wpłatę na Indywidualne Konto Spółdzielcze (IKS) w wysokości 10 zł / 20 zł*. 5. Zgadzam się na potrącenie z mojego wynagrodzenia za pracę, zasiłku chorobowego i wychowawczego moich zobowiązań na rzecz Kasy. 6. Zobowiązuję się zawiadomić SKOK PIAST o każdej zmianie danych zawartych w niniejszej deklaracji. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez SKOK PIAST, w celach związanych z działalnością spółdzielczych kas oszczędnościowo-kredytowych, w tym w celach marketingowych, moich danych osobowych, jak również na przekazywanie tych danych podmiotom, współpracującym ze SKOK przy wykonywaniu czynności związanych z jej działalnością. Podanie danych jest dobrowolne. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 02.101.926 z późniejszymi zmianami). 8. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o świadczonych przez SKOK usługach, w tym propozycji zawarcia umów (informacji handlowej) o stanie środków na moich rachunkach, a także stanie zadłużenia, za pośrednictwem środków elektronicznych, a w szczególności telefonu, SMS, MMS i adresu e-mail. 9. Wyrażam zgodę na uzupełnienie udziału i wkładu członkowskiego ze środków zgromadzonych na Indywidualnym Koncie Spółdzielczym. 10. Informacje o saldach na rachunku IKS będę odbierał osobiście w Punkcie Kasowym SKOK PIAST (dotyczy rachunków IKS bez funkcji rozliczeniowej). 11. Przed złożeniem niniejszej deklaracji członkowskiej został mi doręczony Regulamin Indywidualnych Kont Spółdzielczych SKOK. Oświadczam, że zostałam/em z nim zapoznana/y oraz akceptuję jego treść. 12. Cennik Lokat i Rachunków: na dzień podpisania deklaracji członkowskiej oprocentowanie IKS Standard wynosi 0,20 % w skali roku. Oprocentowanie jest zmienne. Zasady zmiany oprocentowania zawiera Regulamin IKS bez funkcji rozliczeniowej (IKS Standard). 13. Tabela Opłat i Prowizji: opłata za wpłaty, wypłaty i prowadzenie IKS Standard wynosi 0 zł. * niepotrzebne skreślić ........................................................................................... Miejscowość ........................................................................................... Data Czytelny podpis członka Uchwałą Zarządu Spółdzielczej Kasy Oszczędnościowo-Kredytowej PIAST z dnia ....................... nr .......... przyjęto w poczet członków SKOK PIAST. ......................................... Za Zarząd ...................................... Za Zarząd INFORMACJA CHRONIONA SKOK PR-II/QP-I/F-1 (obowiązuje od 18.06.2015 r.) ............................................................................... Imię i Nazwisko członka SKOK, Nr członkowski w SKOK ................................................................. data urodzenia, imiona rodziców DYSPOZYCJA NA WYPADEK ŚMIERCI Na postawie artykułu 14 ust. 1 pkt 2 Ustawy z dnia 5 listopada 2009 r. o spółdzielczych kasach oszczędnościowo-kredytowych (Dz.U.2013.1450 j.t. ze zm.) oświadczam, że na wypadek mojej śmierci z mojego wkładu członkowskiego i oszczędności przeznaczam kwotę nie przekraczającą ogółem sumy przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej, ogłaszanej przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, w okresie 5 lat kalendarzowych poprzedzających wypłatę, następującym osobom: .................................... Adres zamieszkania .................................. Data urodzenia i nr PESEL .................... Miejsce urodzenia**** ................. Nr i seria dowodu osobistego ………………… Wielkość dyspozycji (w %) ................................... Imiona rodziców **** ................................. Nazwisko rodowe matki **** ............................. Stosunek rodzinny** .................... Stan cywilny **** …………………… Urząd skarbowy **** …………………… Zawód**** ................................... Imię i Nazwisko .................................... Adres zamieszkania .................................. Data urodzenia i nr PESEL .................... Miejsce urodzenia**** .................... Nr i seria dowodu osobistego ………………… Wielkość dyspozycji (w %) ................................... Imiona rodziców **** ................................. Nazwisko rodowe matki **** ............................. Stosunek rodzinny** .................... Stan cywilny **** ……………………… Urząd skarbowy **** …………………… Zawód**** ................................... Imię i Nazwisko Oświadczam, że 1) nie złożyłem/am dyspozycji na wypadek śmierci w innej spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej*** 2) dyspozycję na wypadek śmierci złożyłem/am w innej SKOK .................................w .......................*** 3) zawiadomię SKOK PIAST o złożeniu w innej spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej dodatkowej dyspozycji na wypadek śmierci 4) zawiadomię SKOK PIAST o zmianie miejsca zamieszkania zarówno swojego jak i osób wskazanych w dyspozycji na wypadek śmierci …............................................................................................................. …...................................................... data i czytelny podpis pracownika SKOK PIAST oraz stempel SKOK PIAST …........................................ data i czytelny podpis składającego dyspozycję dokument tożsamości Na postawie artykułu 16 § 3 ustawy z dnia 16 września 1982 r. Prawo spółdzielcze (Dz.U.2013.1443 j.t.) oświadczam, że na wypadek mojej śmierci moje udziały* należy wypłacić następującej osobie: ................................... Imię i Nazwisko ................................... Imiona rodziców **** .................................. Adres zamieszkania ............................... Data urodzenia i nr PESEL .................... Miejsce urodzenia**** ................. Nr i seria dowodu osobistego ………………… Wielkość dyspozycji (w %) ................................. Nazwisko rodowe matki **** ............................. Stosunek rodzinny** .................... Stan cywilny **** …………………… Urząd skarbowy **** …………………… Zawód**** …............................................................................................................. data i czytelny podpis pracownika SKOK PIAST oraz stempel SKOK PIAST …...................................................... …........................................ data i czytelny podpis składającego dyspozycję dokument tożsamości *Wypłata udziału następuje w ciągu miesiąca od dnia zatwierdzenia przez Zebranie Przedstawicieli sprawozdania finansowego za rok, w którym ustało członkostwo. ** Osobami wskazanymi przez członka mogą być tylko: jego małżonek, zstępni (dzieci, wnuki, prawnuki), rodzice, dziadkowie i rodzeństwo. *** Niepotrzebne skreślić. **** Opcjonalnie. ODWOŁANIE DYSPOZYCJI NA WYPADEK ŚMIERCI . Odwołuję dyspozycję na wypadek śmierci złożoną na rzecz: Nazwisko i Imię Nr PESEL Imiona rodziców Stosunek rodzinny** Data odwołania dyspozycji 1. 2. …............................................................................................................. data i czytelny podpis pracownika SKOK PIAST oraz stempel SKOK PIAST …...................................................... data i czytelny podpis składającego dyspozycję …........................................ dokument tożsamości INFORMACJA CHRONIONA SKOK
