pobierz

Zał. nr 1
FORMULARZ
OFERTOWY
w Konkursie Ofert w zakresie badań radiologicznych ( RTG )
dla SPG ZOZ w Rymanowie
Dane Oferenta
Imię i nazwisko lub
nazwa podmiotu
leczniczego
Adres zamieszkania lub
siedziby podmiotu
leczniczego
Numer telefonu, fax
ewentualnie adres e-mail
Czasokres ubezpieczenia
Rodzaj oferowanych
świadczeń medycznych„Przedmiot oferty”
Proponowana należność
za realizację zamówienia
wg zestawienia niżej
zamieszczonych
rodzajów badań
Lp
Rodzaj badania
-11.
2.
3.
-2-
-3-
Zdjęcie klatki
piersiowej w projekcji
AP i bocznej:
- osoba dorosła
- dziecko
300
25
Zdjęcie kostne-kręgosł.
w projekcji AP i
bocznej- cały kręgosłup
45
Zdjęcie kostne –
kręgosłupa w projekcji
AP i bocznej –
odcinkowe:
- rtg szyjny
- rtg piersiowy
- rtg krzyżowo-lędźw.
-rtg żebra
4.
Przewidywana
liczba skierowań
na badania w
okresie
obowiązującej
umowy
150
150
80
20
Zdjęcie kostne-kończyn
w projekcji AP i
bocznej:
-rtg stawów barkowych
-rtg stawów łokciowych
-rtg ramienia
-rtg przedramienia
-rtg dłoni
-rtg palców
-rtg stawów nadgarstk.
-rtg uda
-rtg stawów biodrowych
-rtg stawów
kolanowych
-rtg stawów skokowych
-rtg stóp
50
15
30
25
40
15
15
20
40
40
5.
Zdjęcie kostne miednicy
w projekcji AP i bocznej
10
6.
Zdjęcie czaszki w
35
20
Cena za 1 badanie Należność za
badania wg
rodzaju
3x4=5
-4-
-5-
projekcji Ap i bocznej:
-1-
7.
8.
-2-rtg twarzoczaszki
-rtg oczodołów
-rtg zębów
-rtg ślinianek podżuch.
-320
15
20
10
-rtg nosa
10
Zdjęcie zatok w
projekcji AP i bocznej
40
Zdjęcie przeglądowe
jamy brzusznej
-4-
-5-
20
Razem kwota
należności wg wyceny.
Suma należności za
badania wg rodzaju od
pozycji 1 do pozycji 8.
…..............................................
Podpis oferenta