KARTA UCZESTNIKA OBOZU- Maniowy 2017

Karta uczestnika
MANIOWY 2016
I. Informacje ogólne
Główny organizator: K.S. RADWANSPORT, ul. Miodowa 20/9, 31-055 Kraków
Termin : 30.01-04.02.2017
Adres zakwaterowania: Dom Wczasowy Kazik, Kasprowicza 2, 34-436 Maniowy
Telefon kontaktowy: 697-689-236
Kierownik : Grzegorz Radwan
II. Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku
Imię i Nazwisko……………………………………………………………….
Imiona i nazwiska rodziców…………………………………………….
Rok urodzenia ………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ………………………………………………………..
Adres zamieszkania lub pobytu rodziców.……………………….
Numer telefonu rodziców……………..…………………………………
PESEL:………………………………………………………………………………
III. Decyzja organizatora wypoczynku o zakwalifikowaniu uczestnika
wypoczynku do udziału w wypoczynku
Postanawia się: ⃝ zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
⃝ odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu
(data)
(podpis organizatora wypoczynku)
IV. Potwierdzenie przez kierownika wypoczynku pobytu uczestnika wypoczynku w miejscu
wypoczynku
Uczestnik przebywał w Dom Wczasowy Kazik, Kasprowicza 2, 34-436 Maniowy
od dnia 30.01.2017 do dnia 04.02.2017
(data)
(podpis kierownika wypoczynku)
V. Informacja kierownika wypoczynku o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku w czasie trwania
wypoczynku oraz o chorobach przebytych w jego trakcie
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
VI. Informacje i spostrzeżenia wychowawcy wypoczynku dotyczące uczestnika wypoczynku
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
VII. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o
potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia
niedostosowaniem społecznym…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VIII. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej
diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki itd.)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z
aktualnym wpisem szczepień):
tężec ……………………………………………………………………………………………………………..….
błonica ……………………………………………………………………………………………………………..
dur …………………………………………………………………………………………………….…….………
inne …………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczenie rodziców
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w obozie sportowym organizowanym przez Radwansport.
Wyrażam zgodę na udzielenie mojemu dziecku pomocy pielęgniarskiej lub lekarskiej w trakcie trwania
obozu. Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie sportowym. Oświadczam, że dziecko
jest zdrowe i nie ma żadnych znanych mi przeciwwskazań do uczestnictwa w obozie sportowym.
Wyrażam zgodę na publikację materiałów multimedialnych wizerunkiem dziecka oraz przetwarzanie
danych osobowych na potrzeby K.S. Radwansport.
Zapoznałam/em się i akceptuję regulamin oraz warunki uczestnictwa mojego dziecka w obozie
sportowym. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów organizacji obozu sportowego w wysokości:
⃝950,- złotych,
⃝1150,- złotych.
Uwagi rodziców: .......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
…………………………………………….
(miejscowość i data)
……………………………………………………………
(imię nazwisko i podpis opiekuna uprawnionego)