Wniosek o rozwiązanie umowy w zakresie rachunku bankowego

Wniosek o rozwiązanie umowy w zakresie rachunku bankowego
Należy wypełnić drukowanymi literami. W odpowiednich polach należy wpisać dane lub zaznaczyć znakiem X.
Posiadacza rachunku
PESEL
Na podstawie §35 „Regulaminu rachunków bankowych oraz wybranych usług dla Klientów indywidualnych w
Meritum Banku ICB S.A.”, niniejszym składam dyspozycję:
rozwiązania umów w zakresie wszystkich moich rachunków bankowych,
rozwiązania umowy w zakresie rachunku
numer
rozwiązania umowy w zakresie rachunku
numer
Tryb rozwiązania umowy:
na zasadzie porozumienia stron z dniem
za 30-dniowym terminem wypowiedzenia
Zwrot środków z wyżej wymienionego/-ych rachunku/-ów:
proszę przelać na rachunek numer:
prowadzony w
na rzecz
zostanie odebrany w kasie Oddziału
Przyjmuję do wiadomości iż:
1) w związku z rozwiązaniem umowy/-ów w zakresie rachunku bankowego Meritum Bank ICB S.A. pobierze wszelkie
należne z tytułu prowadzenia wymienionych powyżej rachunków prowizje według aktualnie obowiązującej Taryfy
opłat i prowizji dla Klientów indywidualnych w Meritum Banku ICB S.A. (Taryfa opłat i prowizji),
2) nie później niż w dniu, w którym następuje rozwiązanie Umowy w zakresie prowadzenia rachunków bankowych
zobowiązany jestem do trwałego zniszczenia Kart wydanych do wwym. rachunku/-ów uniemożliwiając ich dalsze
użycie,
3) koszty zwrotu środków z wwym. rachunku/ów ponosi Posiadacz rachunku. Bank dokona zwrotu środków w
przypadku, gdy na rachunku znajduje się kwota wyższa niż koszt realizacji przelewu na rachunek w innym banku
zleconego w formie papierowej określony w Taryfie opłat i prowizji.
dnia
-
-
Miejscowość
podpis Posiadacza rachunku
Adnotacje Banku
Nr Posiadacza rachunku
Wpłynęło dnia
Niniejszym potwierdzam zgodność złożonego podpisu z wzorem
podpisu
___________________________________
Pieczątka imienna i podpis pracownika Banku