Dane jednostki zlecającej badania

Dane jednostki zlecającej badania
Pracownia Immunologii Leukocytów i Płytek Krwi
Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej
Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
ul. Chocimska 5, 00-791 Warszawa
tel. 22 34 96 664, 675, 747 fax 22 34 96 615
Zlecenie na badanie laboratoryjne
Imię i nazwisko pacjenta.......................................................................................................................................
PESEL:
□□□□□□□□□□□
Data urodzenia:
Płeć:
□M,□K
□□-□□-□□□□
Oddział szpitalny..........................................................................................................................................................................................
□IVIg □kortykosteroidy □heparyna □G-CSF □ antybiotyki □cytostatyki □inne……………….…………....
Dane kliniczne: rozpoznanie………………………..……………. …………… □ wielokrotny biorca krwi □ oporność na transfuzje KKP
□ wcześniej obecne przeciwciała.…………………………..………………………..…□ powikłania poprzetoczeniowe □ ciąże….........
□ infekcje wirusowe ……………………………………………….□ transplantacje…………………………................................................
□ inne……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stosowane leczenie:
Morfologia: Liczba PLT (EDTA)…..…………. . Liczba PLT (ACD)…………………….(konieczne w przypadku diagnostyki małopłytkowości rzekomej)
Liczba WBC ………………………
□ małopłytkowość □ niedokrwistość □ leukopenia □ agranulocytoza
Zlecone badania:
□ 1. Wykrywanie przeciwciał przeciwpłytkowych w surowicy (test immunoenzymatyczny MAIPA)
Materiał:
surowica 3-5 ml
□ 2.Wykrywanie przeciwciał przeciwpłytkowych oraz anty- HLA klasy I (test PAK Lx®, platforma LUMINEX)
□ 3. Wykrywanie przeciwciał przeciwpłytkowych oraz anty- HLA klasy I –
(test enzymatyczny PAKPlus®)
□ 4. Wykrywanie przeciwciał związanych na płytkach krwi (test immunofluorescencyjny BIFT)
□ 5. Diagnostyka małopłytkowości rzekomej (wykrywanie przeciwciał przeciwpłytkowych
EDTA- zależnych)
□ 6. Wykrywanie przeciwciał przeciwpłytkowych heparynozależnych (test PF4 Enhanced®)
surowica 2 ml
□ 7. Diagnostyka w kierunku:
□ trombastenii Glanzmanna (ocena ekspresji GP IIb/IIIa) i/lub
□ zespołu Bernarda-Souliera (ocena ekspresji GP Ib/IX/V)
przed zleceniem konieczna konsultacja telefoniczna z pracownią
□ 8. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych oraz anty HLA klasy I i klasy II
(test LABScreen Multi, platforma LUMINEX) □ 9. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych (pakiet: GIFT, GAT, MAIGA)
□ 10. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych (test immunofluorescencyjny GIFT)
□ 11. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych (test aglutynacji granulocytów GAT)
□ 12. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych (test immunoenzymatyczny MAIGA)
□ 13. Wykrywanie przeciwciał anty- HLA klasy I i klasy II
(test LABScreen Mixed, platforma LUMINEX)
□ 14. Wykrywanie przeciwciał anty-HLA klasy I i klasy II (pakiet: LCT+ ELISA)
□ 15. Wykrywanie przeciwciał limfocytotoksycznych (LCT)
□ 16. Wykrywanie przeciwciał anty-HLA klasy I i klasy II w teście enzymatycznym (ELISA)
krew na EDTA 10 ml
surowica 2 ml
krew na EDTA 10 ml
surowica 3-5 ml
surowica 2 ml
surowica 2 ml
surowica 2-5ml
surowica 2 ml
surowica 2 ml
surowica 2 ml
surowica 2 ml
surowica 2-5 ml
surowica 2 ml
surowica 2 ml
UWAGA: Zlecenia na badania w kierunku diagnostyki konfliktu matczyno-płodowego w zakresie antygenów płytek krwi (HPA) lub granulocytów
(HNA) wymagane na oddzielnym skierowaniu.
Data i godzina pobrania materiału:
□□-□□-□□□□,□□:□□ Osoba pobierająca.........................................
……………………………………………
Podpis i pieczęć lekarza kierującego
……………....…………………………………
Podpis i pieczęć głównego księgowego
……………..…………………………
Podpis i pieczęć dyrektora