leczniczej.

Informacja o badaniu.
Zgoda pacjenta na wykonanie rektoskopii/anoskopii diagnostycznoleczniczej.
Badanie, które proponujemy wymaga Pani/Pana pisemnej zgody.
Aby ułatwić decyzję informujemy o rodzaju, znaczeniu, korzyściach i możliwych
powikłaniach wynikających z wykonania kolonoskopii.
Nie zastąpi to rozmowy z lekarzem, dlatego wszelkie wątpliwości i pytania wyjaśni
lekarz kierujący lub wykonujący to badanie.
• Anoskopia - wziernikowanie kanału odbytu i końcowego odcinka odbytnicy.
• Rektoskopia - wziernikowanie odbytnicy.
OPIS I PRZEBIEG BADANIA
Badanie polega na wziernikowaniu kanału odbytu i odbytnicy. Do tego celu służy
rektoskop – sztywny wziernik długości od 10 - 30 cm i średnicy 2 cm. Do rektoskopu jest
doprowadzone oświetlenie.
Badanie rozpoczyna się obejrzeniem okolicy odbytu pacjenta. Następnie badający
wprowadza posmarowaną żelem znieczulającym końcówkę rektoskopu na głębokość
10- 30 cm. Pozwala to na ocenę morfologii stanu błony śluzowej badanego odcinka jelita
grubego. W razie konieczności lekarz pobiera materiał do badania histopatologicznego
lub usuwa polipy, ciała obce, hamuje krwawienie.
INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE.
Przed badaniem
• Bolesność w okolicy odbytu.
• Efekt przygotowania do badania (skuteczność przeprowadzonej lewatywy).
• Obecność krwawienia miesiączkowego.
W czasie badania
• Wszelkie dolegliwości bólowe.
PRZYGOTOWANIE DO BADANIA.
3 dni przed badaniem stosujemy dietę lekkostrawną,bez owoców,warzyw i ciemnego
pieczywa.
Dzień przed badaniem około 22 wykonać pierwszą wlewkę doodbytniczą przy zastosowaniu
ENEMY /kupujemy w aptece bez recepty, nie należy jeść kolacji.
W dniu badania proszę być na czczo, 2,5 godziny przed badaniem wykonać drugą
ENEMĘ,jeżeli badanie jest po popołudniu, w dniu badania dopuszczalne jest lekkie śniadanie.
Dokładny opis przygotowania otrzyma Pan/Pani przy ustalaniu terminu badania.
JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Nie ma specjalnych zaleceń.
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Badanie na ogół jest bezpieczne. Niezmiernie rzadko może się zdarzyć przebicie ściany jelita.
Może wystąpić niewielkie krwawienie, które zwykle ustępuje samoistnie, zranienie kanału
odbytu lub odbytnicy, reakcja alergiczna na środek znieczulający i inne bardzo rzadkie
powikłania. Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u pacjentów w
każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.
1
Aby zmniejszyć ryzyko powikłań, prosimy odpowiedzieć na następujące pytania
(zakreślić kółkiem):
1. Czy istnieje u Pani/Pana zwiększona skłonność do krwawień po zranieniach usunięciu
zębów?
tak
nie
2. Czy zaobserwowała/ł Pani/Pan skłonność do łatwego powstawania „siniaków”
na skórze? tak
nie
3. Czy przyjmuje Pani/Pan leki przeciwkrzepliwe (np. Acenocumarol, Sintrom, Warfin,
Xarelto, Syncumar, Clexane, Fraxiparine, Fraxodi)?
tak
nie
4. Czy przyjmuje Pani/Pan niesterydowe leki przeciwzapalne (np. Majamil, Voltaren,
Diclac, Diclo-Duo, Piroxicam, Ibuprofen, Ketonal, Febrofen), aspirynę (np. Aspirin,
Acard, Polocard, Bestpirin, Polopiryna, Acesan), leki przeciwpyłowe (np. Aclotin,
Ticlo, Apo-clodin, Plavix, Areplex)?
tak
nie
5. Czy jest Pani/Pan uczulona/y na środki znieczulające, lekarstwa, jodynę?
tak
nie
6. Czy ma Pani/Pan wszczepiony „rozrusznik” serca lub endoprotezę?
7. Czy jest Pani w ciąży?
tak
nie
tak
nie
8. Czy Pani/Pan leczy się z powodu chorób serca lub płuc (np. wada serca, zaburzenia
rytmu serca, choroba wieńcowa, nadciśnienie, astma oskrzelowa)?
tak
nie
9. Czy jest Pani/Pan leczona/y z powodu innych chorób przewlekłych (np. jaskra,
cukrzyca, padaczka, choroby psychiczne)?
tak
nie
Jeśli tak to jakich?………………………………..…………………………………...
10. Czy była Pani/Pan dotychczas operowani?
tak
nie
Jeśli tak, to proszę wymienić operacje, szczególnie te wykonane w obrębie brzucha:
…………………………………………………………………………………………
W razie jakichkolwiek wątpliwości, prosimy o pytania. Lekarz wyjaśni Pani/Panu wszystkie
wątpliwości.
……………….………………………...................................................................
/data/
/podpis pacjenta lub/ i opiekuna prawnego/
2
Świadoma zgoda na wykonanie zabiegu diagnostyczno-leczniczego.
Wyrażam świadomą zgodę
na wykonanie u mnie rektoskopii/anoskopii
diagnostyczno-leczniczej i inne konieczne podczas badania zabiegi (pobranie wycinków,
usunięcie polipów, koagulację itp.).
Po zapoznaniu się z treścią tego formularza strony od 1 do3 i rozmowie wyjaśniającej
z dr ………………………. uzyskałam / uzyskałem wyczerpujące informacje na temat
badania i ewentualnych powikłań oraz miałam / miałem możliwość zadawania pytań
i uzyskałam/ uzyskałem wyczerpujące wyjaśnienie.
Nie mam więcej pytań ani żadnych wątpliwości.
Wyrażam również zgodę na zastosowanie ogólnodziałających środków
przeciwbólowych, uspokajających oraz rozkurczowych / anestetycznych.
………………..
(data)
……………..............................................
(podpis pacjenta lub/i opiekuna prawnego)
UWAGA!
W przypadku pacjentów małoletnich, którzy ukończyli 16 rok życia
do przeprowadzenia badania lub udzielenia innych świadczeń zdrowotnych takiemu
pacjentowi wymagana jest jego zgoda oraz zgoda opiekunów prawnych.
Podstawa prawna :
Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dn. 6.11.2008 r.
(Dz. U.2009 Nr 52 poz. 417) z późn. zmianami.
wyd.2
3