1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5
Transkrypt
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5
R.TEC-HANSE POLSKA SP. Z O.O. 05-816 MICHAŁOWICE, OPACZ-KOLONIA, UL. ŚRODKOWA 18 tel: 22 723-41-69; e-mail: [email protected] FORMULARZ REKLAMACYJNY DLA OPON DANE PIERWSZEGO SPRZEDAWCY OPON NAZWA FIRMY: R.TEC-HANSE POLSKA SP. Z O.O. NUMER DOKUMENTU ZAKUPU: ULICA: OPACZ-KOLONIA, UL. ŚRDOKOWA 18 NAZWA PRODUCENTA OPON: KOD POCZTOWY: 05-816 MIASTO: MICHAŁOWICE TELEFON KONTAKTOWY: ( 22 ) 723-49-95 DANE WŁAŚCICIELA OPON PAN PANI DANE DRUGIEGO SPRZEDAWCY OPON FIRMA NAZWA FIRMY: IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA: ULICA: ULICA: KOD POCZTOWY: KOD POCZTOWY: MIASTO: TELEFON KONTAKTOWY: TELEFON KONTAKTOWY: ADRES E-MAIL: DANE DOTYCZĄCE POJAZDU PRZÓD NAPĘD TPMS TYŁ NAPĘD HAMULEC DŁUGOTRWAŁEGO STOSOWANIA (RETARDER) 4X4 ABS PNEUMATYCZNE ZAWIESZENIE MOTOR KOMBI PRZYCZEPA DOSTAWCZE SUV KAMPER OSOBOWY MIASTO: MARKA POJAZDU: LLKW CIĄGNIK TRAKTOR AUTOBUS NACZEPA POJAZD BUDOWLANY MODEL POJAZDU: ROK PRODUKCJI: MOC: kW MAKSYMALNA PRĘDKOŚĆ DANE DOTYCZĄCE OPON km/h OPONY PRZEZNACZONE DO UŻYTKU: DATA ZAKUPU OPON: PRYWANTEGO TAXI CIŚNIENIE NA OSI (BAR): PRZÓD: TYŁ: POJAZDY DALEKOBIEŻNE ŻWIROWNIA PRZEBIEG (KM): UWAGA PROSIMY O PODAWANIE PEŁENGO NUMERU DOT JAK NA PONIŻSZYM OBRAZKU LEŚNICTWO KAMIENIOŁOMY ROLNICTWO INNE (ŻADNE Z POWYŻSZYCH) POLA PRZEZNACZONE DLA PRODUCENTA OPON DANE PIERWSZEJ OPONY PEŁNY ROZMIAR: 1. 2. 3. NUMER DOT: NUMER KONTROLNY PRODUCENTA: 4. 5. 4. 5. 4. 5. 4. 5. DANE DRUGIEJ OPONY 1. PEŁNY ROZMIAR: NUMER DOT: 2. 3. NUMER KONTROLNY PRODUCENTA: DANE TRZECIEJ OPONY 1. PEŁNY ROZMIAR: NUMER DOT: 2. 3. NUMER KONTROLNY PRODUCENTA: DANE CZWARTEJ OPONY PEŁNY ROZMIAR: 1. 2. 3. NUMER DOT: NUMER KONTROLNY PRODUCENTA: Opis reklamacjii ………………………. ………………………. Data Podpis reklamującego * Błędnie lub niekompletnie wypełniony formularz nie daje podstaw do rozpatrzenia reklamacji. Decyzja R.TEC-HANSE POLSKA SP. Z O.O. ………………………. ………………………… ………………………. Data przyjęcia reklamacji Data rozpatrzenia reklamacji Podpis rozpatrującego reklamację