Deklaracja adopcyjna

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W MISYJNYM DZIELE
ADOPCJA NA ODLEGŁOŚĆ
Prosimy czytelnie wypełnić wszystkie poniższe rubryki i właściwe zaznaczyć
(Wypełnia SOM) Nr.......................Kod..................
Imię i nazwisko ..............................................................................................................................
Instytucja.........................................................................................................................................
Ulica i numer domu........................................................................................................................
kod ............................... miejscowość ..........................................................................................
Telefon ............................. Fax:................................. e-mail:.........................................................
zawód wyuczony..........................................zawód wykonywany..................................................
Data urodzenia...........................imieniny........................Język obcy.............................................
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów nauki biednego dziecka przez okres:
roku
szkoły podstawowej
szkoły średniej
przez cały czas nauki szkolnej
Zobowiązuje się do pokrycia kosztów formacji seminaryjnej kleryka.
Ewentualne preferencje dotyczące pochodzenia i płci adoptowanego dziecka będą
uwzględnione w miarę możliwości:
Afryka
Ameryka Łacińska
Dziewczyna
chłopiec
Gruzja
Sri Lanka
Wpłaty rocznej sumy stanowiącej równowartość ............... dolarów US (od 120 do 200)
będą dokonywane w ratach:
raz na rok
raz na kwartał
raz na miesiąc
Pieniądze będę przekazywać na konto Salezjańskiego Ośrodka Misyjnego w Warszawie:
Salezjański Ośrodek Misyjny
ul. Korowodu 20 skr. poczt. 94
02-829 Warszawa
numer konta - 50 1020 1169 0000 8702 0009 6032
z dopiskiem: adopcja na odległość
W przypadku zamiaru wycofania się z adopcji na odległość przed upływem
zadeklarowanego okresu, wcześniej poinformuję o tym Ośrodek Misyjny.
INNE .............................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Salezjański Ośrodek Misyjny
do celów misyjnych, na zasadach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych.
Miejscowość i data................................................... podpis.......................................................................