Zgoda na wykorzystanie wizerunku

Warszawa, dn. ................................
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
Program jesiennych warsztatów teatralnych – edycja 2016
Ja niżej podpisany / podpisana ..............................................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego)
wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka: …………………………………..…………
(imię i nazwisko dziecka)
na następujących warunkach:
1. Zgodnie z zapisami Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 roku (Dz. U. z
2006 r., Nr 90, poz. 631 z późn. zm.), wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalenie, wykorzystanie i powielanie
zdjęć oraz nagrań video wykonanych podczas realizacji programu jesiennych warsztatów teatralnych – edycja
2016, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania, wyłącznie w celu promocji działalności
edukacyjnej Teatru Syrena.
2. Oświadczam, że powyższe wyrażenie zgody jest równoznaczne ze zgodą na wykorzystanie zdjęć i nagrań z
wizerunkiem mojego dziecka w materiałach promocyjnych Teatru Syrena publikowanych na stronach
internetowych jak i również poprzez ogólnodostępne środki masowego przekazu i portale społecznościowe.
……………………………………………………………….…
(data i podpis rodzica / opiekuna prawnego)
Teatr Syrena
Litewska 3,00-589 Warszawa