Łódzki Dom Kultury KARTA ZGŁOSZENIA AKCJA „FABRYCZNY

Łódzki Dom Kultury
KARTA ZGŁOSZENIA
AKCJA „FABRYCZNY – POWRÓT DO PRZYSZŁOŚCI”
1. Imię i nazwisko osoby biorącej udział w konkursie
2. Imię i nazwisko autora zdjęcia/zdjęć (jeśli jest nim ktoś inny niż w punkcie 1)
3. Liczba dostarczonych zdjęć
4. Kontakt (adres, nr telefonu, adres e-mailowy)
Oświadczam, że dostarczone przez mnie fotografie są wolne od wszelkich wad fizycznych i
prawnych oraz roszczeń osób trzecich, oraz że posiadam wszelkie wymagane
obowiązującymi przepisami prawa uprawnienia i zgody (w szczególności dotyczące
majątkowych praw autorskich oraz prawa do wykorzystania wizerunku), aby materiały mogły
być wykorzystane na potrzeby akcji „Fabryczny – powrót do przyszłości” (na multimedialnej
wystawie oraz do promocji lub podsumowania akcji w różnych mediach i na różnych
nośnikach) przez jej organizatora – Łódzki Dom Kultury oraz przez partnera akcji – Łódzką
Kolej Aglomeracyjną.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią regulaminu akcji „Fabryczny – powrót do
przyszłości”, organizowanej przez Łódzki Dom Kultury, i w pełni go akceptuję.
Oświadczam, że zawarte w niniejszej karcie dane są prawdziwe.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb akcji (zgodnie z
Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz.U. z 2016 r. poz. 922).
Uczestnictwo w akcji jest jednocześnie wyrażeniem zgody na wykorzystanie wizerunku
wszystkich uczestników akcji.
_________________________
Data i miejscowość
____________________________
Czytelny podpis zgłaszającego