Ankieta rekrutacyjna „Zwiększenie wiedzy w zakresie języka
Transkrypt
Ankieta rekrutacyjna „Zwiększenie wiedzy w zakresie języka
Ankieta rekrutacyjna uczestnika Projektu „Zwiększenie wiedzy w zakresie języka angielskiego i oprogramowania Office szansą na aktywizację zawodową bezrobotnych mieszkańców Gminy Karczew " Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (konkurs 1/POKL/7.3/2011) Priorytet VII. Promocja integracji społecznej Działanie 7.3. Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji Beneficjent: Gmina Karczew, 05-480 Karczew ul. Warszawska 28 Okres realizacji: 01.03.2012 – 31.08.2012 Dane podstawowe: IMIE I NAZWISKO: ……………………..……….………………………..……………………….…………..… DATA URODZENIA: ………………………..……………………………………..………….………………… PESEL ………………………..................................................................................................................... ADRES ZAMIESZKANIA………………………………………………..…….………………………………... TELEFON KONTAKTOWY: …….…………………………..………………...…………………….………….. ADRES e-mail: ……………………………........................................…………….…………………………. Dane dodatkowe: WYKSZTAŁCENIE: brak □ podstawowe zasadnicze zawodowe □ □ gimnazjalne średnie □ □ zawodowe wyższe □ □ Zawód wyuczony: ……………………………..……………………….……………………………… Zawody wykonywane dotychczas: ……………………………………………………….…………. Dodatkowe kwalifikacje, uprawnienia (np. ukończone kursy): ………………….………………… …………………………………………………………………………..……………………………….. Jestem zatrudniony/a na umowę o pracę zlecenie: tak nie □ □(od kiedy………………..……..) dziennym □ zaocznym □ wieczorowym □ nie uczę się □ Jestem zarejestrowany/a jako osoba bezrobotna: tak Uczę się w systemie: □ nie □ …………………………… …. …..….......................……………… (miejscowość i data) (podpis osoby składającej deklarację) Deklaracja uczestnictwa w Projekcie „Zwiększenie wiedzy w zakresie języka angielskiego i oprogramowania Office szansą na aktywizację zawodową bezrobotnych mieszkańców Gminy Karczew " Ja………………………….……………………………………………………….…………… (imię i nazwisko) PESEL………………….…….......................................................................................... zamieszkała/y………………………………………………………………………………… (dokładny adres zamieszkania) legitymująca/y się dowodem osobistym seria …..…..…. nr………..…..….…………… wydanym przez ……………………………………………………………………………… oświadczam, że: 1) deklaruję swój udział w Projekcie, 2) zapoznałam się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie, 3) akceptuję warunki zawarte w Regulaminie, 4) zobowiązuję się do udziału we wszystkich zajęciach. Ewentualne opuszczenie przeze mnie zajęć usprawiedliwię zwolnieniem lekarskim. 5) oświadczam, że nie jestem uczestnikiem żadnych innych projektów współfinansowanych przez Europejski Fundusz Społeczny. …………………………… …. …..….......................……………… (miejscowość i data) (podpis osoby składającej deklarację) Oświadczenie uczestnika Projektu „Zwiększenie wiedzy w zakresie języka angielskiego i oprogramowania Office szansą na aktywizację zawodową bezrobotnych mieszkańców Gminy Karczew " o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do Projektu „Zwiększenie wiedzy w zakresie języka angielskiego i oprogramowania Office szansą na aktywizację zawodową bezrobotnych mieszkańców Gminy Karczew” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 00926 Warszawa, ul. Wspólna 2/4, 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Zwiększenie wiedzy w zakresie języka angielskiego i oprogramowania Office szansą na aktywizację zawodową bezrobotnych mieszkańców Gminy Karczew", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Zwiększenie wiedzy w zakresie języka angielskiego i oprogramowania Office szansą na aktywizację zawodową bezrobotnych mieszkańców Gminy Karczew", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. ………………………… (miejscowość i data) ……. …..….......................……………… (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)