Ankieta rekrutacyjna

Ankieta rekrutacyjna
uczestnika Projektu
„Własna firma i prawo jazdy szansą na aktywność zawodową
młodych mieszkańców Gminy Karczew "
Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
(konkurs 1/POKL/7.3/2011)
Priorytet VII. Promocja integracji społecznej
Działanie 7.3. Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji
Beneficjent: Gmina Karczew, 05-480 Karczew ul. Warszawska 28
Okres realizacji: 01.03.2012 – 31.07.2012
Dane podstawowe:
IMIE I NAZWISKO: ……………………..……….………………………..……………………….…………..…
DATA URODZENIA: ………………………..……………………………………..………….…………………
PESEL ……………………….....................................................................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA………………………………………………..…….………………………………...
TELEFON KONTAKTOWY: …….…………………………..………………...…………………….…………..
ADRES e-mail: ……………………………........................................…………….………………………….
Dane dodatkowe:
WYKSZTAŁCENIE:
brak
□
podstawowe
zasadnicze zawodowe
□
□
gimnazjalne
średnie
□
□
zawodowe
wyższe
□
□
Zawód wyuczony: ……………………………..……………………….………………………………
Zawody wykonywane dotychczas: ……………………………………………………….………….
Dodatkowe kwalifikacje, uprawnienia (np. ukończone kursy): ………………….…………………
…………………………………………………………………………..………………………………..
Jestem zatrudniony/a na umowę o pracę zlecenie: tak
□
nie
□
□(od kiedy………………..……..)
Uczę się w systemie: dziennym □ zaocznym □ wieczorowym □
nie uczę się □
Jestem zainteresowany/a założeniem własnej działalności gospodarczej: tak □
nie □
Jestem zarejestrowany/a jako osoba bezrobotna: tak
nie
□
……………………………
…. …..….......................………………
(miejscowość i data)
(podpis osoby składającej deklarację)
Deklaracja uczestnictwa w Projekcie
„Własna firma i prawo jazdy szansą na aktywność zawodową
młodych mieszkańców Gminy Karczew "
Ja………………………….……………………………………………………….……………
(imię i nazwisko)
PESEL………………….……..........................................................................................
zamieszkała/y…………………………………………………………………………………
(dokładny adres zamieszkania)
legitymująca/y się dowodem osobistym seria …..…..…. nr………..…..….……………
wydanym przez ………………………………………………………………………………
oświadczam, że:
1) deklaruję swój udział w Projekcie,
2) zapoznałam się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie,
3) akceptuję warunki zawarte w Regulaminie,
4) zobowiązuję się do udziału w co najmniej 80 % wszystkich zajęć. Nieuzasadnione
opuszczenie przeze mnie więcej niż 20% godzin przewidzianych w projekcie spowoduje
skreślenie mnie z listy uczestników projektu.
5) oświadczam, że nie jestem uczestnikiem żadnych innych projektów
współfinansowanych przez Europejski Fundusz Społeczny.
……………………………
…. …..….......................………………
(miejscowość i data)
(podpis osoby składającej deklarację)
Oświadczenie uczestnika Projektu
„Własna firma i prawo jazdy szansą na aktywność zawodową
młodych mieszkańców Gminy Karczew "
o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
W związku z przystąpieniem do Projektu „Własna firma i prawo jazdy szansą na
aktywność zawodową młodych mieszkańców Gminy Karczew” realizowanego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 00926 Warszawa, ul. Wspólna 2/4,
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „Własna firma i prawo jazdy szansą na aktywność zawodową młodych
mieszkańców Gminy Karczew", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Własna firma i prawo jazdy szansą na
aktywność zawodową młodych mieszkańców Gminy Karczew", ewaluacji, kontroli,
monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………
(miejscowość i data)
……. …..….......................………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)