urząd gminy wejherowo 84-200 wejherowo, ul. osiedle przyjaźni 6

URZĄD GMINY WEJHEROWO
84-200 WEJHEROWO, UL. OSIEDLE PRZYJAŹNI 6
Referat Oświaty i Spraw Społecznych
tel. 58 677-96-09, fax. 58 677-96-01
[email protected]
OŚWIADCZENIE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO
DO UDZIAŁU W SEKCJI/SZKÓŁCE PIŁKI NOŻNEJ GIMNAZJALISTÓW
My, niżej podpisani ............................................................................................
Wyrażamy zgodę na udział naszego dziecka ........................................................................ w zajęciach treningowych,
rozgrywkach piłkarskich organizowanych przez Referat Oświaty i Spraw Społecznych przy Urzędzie Gminy
Wejherowo. Informujemy iż znany nam stan zdrowia naszego dziecka nie wzbudza przeciwwskazań do udziału w tych
zajęciach i podjęciu aktywności sportowej. Jednocześnie informujemy, że znane nam są zagrożenia wynikające z
uprawiania tej dyscypliny sportu. Organizator oraz trener nie ponosi odpowiedzialności za kontuzje i urazy podczas
organizowanych zajęć. My niżej podpisani oświadczamy, że zapoznaliśmy się z komunikatem o braku ubezpieczenia
grupowego od następstw nieszczęśliwych wypadków i w przypadku jakiegokolwiek zdarzenia nie będziemy domagać
się odszkodowania czy jakiegokolwiek zadośćuczynienia na drodze sądowej co stwierdzamy własnoręcznym podpisem
poniżej. Oświadczam również, że moje dziecko bierze udział w treningach na moją odpowiedzialność oraz, że
zapoznałem się z Regulaminem (dostępny na stronie www.ug.wejherowo.pl zakładka aktualności sportowe)
obowiązującym w sekcji/szkółce i akceptuję jego treść
ZGODA NA SAMODZIELNE DOTARCIE I POWRÓT Z TRENINGU
Wyrażamy zgodę na samodzielne dotarcie i powrót z treningu naszego dziecka
…………………………………........... z zajęć treningowych z/do domu w dniach przeprowadzania zajęć.
Jesteśmy świadomi iż odpowiedzialności za dziecko w trakcie powrotu do domu nie ponosi organizator ani
trener.
*pod opieką niepełnoletniego brata/siostry ……………………………………
* inna osoba upoważniona do przyprowadzania/ odbioru dziecka .................................................... ( imię
inazwisko - stopień pokrewieństwa)
* samodzielnie będziemy przyprowadzać/odbierać dziecko z zajęć.
Przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego
samodzielnego powrotu do domu.
•
- podkreślić prawidłowe
.........................
( miejscowość, data )
............................
( podpis rodzica / opiekuna prawnego )