WNIOSEK o wypłacenie świadczenia pieniężnego

Urząd Miasta Szczecin
Wydział Zarządzania Kryzysowego i Ochrony Ludności
pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin
tel. + 48 91 42 45 110, fax: + 48 91 42 45 690
[email protected] ∙ www.szczecin.pl
WZKiOL-1
Szczecin, dnia …………
WNIOSKODAWCA:
………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
……………………………………………………………………………………….…………….
(adres)
……………………………………………………………………………………………………..
(telefon kontaktowy)
PESEL
WNIOSEK
o wypłacenie świadczenia pieniężnego rekompensującego utracone
wynagrodzenie lub dochód
Zwracam się z wnioskiem o wypłacenie mi świadczenia pieniężnego rekompensującego utracone
wynagrodzenie (dochód) za odbycie ćwiczeń wojskowych.
Imię ojca ……………………………………………………………………………………………………….
Stopień wojskowy ……………………………………………………………………………………………
Nazwa lub numer Jednostki Wojskowej …………………………………………………………………..
Oświadczam, że nie otrzymałem żadnego wynagrodzenia od pracodawcy za okres ćwiczeń wojskowych
w dniach ………....…do ……………….
Proszę o dokonanie wypłaty świadczenia pieniężnego:*
Przelewem na moje konto …………………………………………………………………………..
Gotówką w kasie Urzędu Miasta Szczecin;
Przekazem pocztowym na adres
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
(koszty przekazu pocztowego pokrywa Wnioskodawca)
W załączeniu przekładam:
1. Zaświadczenie o odbyciu ćwiczeń wojskowych (wydaje dowódca jednostki wojskowej);
2. Zaświadczenie:
O kwocie miesięcznego wynagrodzenia brutto, rodzaju zatrudnienia – stosunek pracy (stwierdza pracodawca w
stosunku do żołnierzy będących pracownikami).** ;
O kwocie dochodu uzyskanego przez żołnierza z prowadzonej działalności gospodarczej (za miesiąc
poprzedzający okres odbytych ćwiczeń wojskowych – stwierdza naczelnik urzędu skarbowego). **;
O kwocie uzyskania z pomnożenia liczby hektarów przeliczeniowych gospodarstwa rolnego, w którym żołnierz
prowadzi działalność rolniczą, przez miesięczną wysokość przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych
gospodarstwach rolnych z 1ha przeliczeniowego (wydaje Prezydent Miasta Szczecin).**
3. W zaświadczeniu stwierdza się, że żołnierz podczas ćwiczeń nie korzystał z urlopu płatnego, nie pobierał żadnego innego
uposażenia i wynagrodzenie za okres ćwiczeń wojskowych.
………………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)
*
podkreślić właściwe.
**
zastosować właściwe.