Zintegrowana opieka zdrowotna – wbposzukiwaniu poprawy

Zintegrowana opieka zdrowotna – wbposzukiwaniu poprawy

Problemy ZarzÈdzania, vol. 9, nr 3 (33): 140– 152
ISSN 1644-9584, © Wydziaï ZarzÈdzania UW
Zintegrowana opieka zdrowotna
– wb poszukiwaniu poprawy efektywnoĂci
Iga Rudawska
Zintegrowane systemy Ăwiadczenia opieki zdrowotnej odgrywajÈ coraz waĝniejszÈ rolÚ wb reformach systemowych podejmowanych wb krajach Unii
Europejskiej. Sednem tych zmian jest przechodzenie od epizodycznego leczenia chorób ostrych ku Ăwiadczeniu skoordynowanych usïug zorientowanych
na przypadki chroniczne ibzapewniajÈcych pacjentom ciÈgïoĂÊ leczenia. Celem
niniejszego artykuïu jest zatem dyskusja na temat moĝliwoĂci zwiÚkszania
efektywnoĂci opieki zdrowotnej poprzez jej integracjÚ. Struktura artykuïu jest
trzyczÚĂciowa: pierwsza czÚĂÊ definiuje pojÚcie integracji opieki zdrowotnej,
druga – omawia siïy napÚdowe integracji, ab ostatnia – przedstawia wyniki
badañ empirycznych poĂwiÚconych integracji opieki zdrowotnej przeprowadzone przez OECD.
1. WstÚp
Integracja procesu dostarczania opieki zdrowotnej, jak równieĝ integracja systemu opieki zdrowotnej zb innymi obszarami ĝycia spoïeczno-gospodarczego, znajduje siÚ wb centrum zainteresowania wielu miÚdzynarodowych gremiów, takich jak ¥wiatowa Organizacja Zdrowia (WHO),
Organizacja Wspóïpracy Gospodarczej ibRozwoju (OECD) czy Bank ¥wiatowy. Wyrazem tej atencji sÈ liczne prace zorientowane bezpoĂrednio (integracja jako gïówny priorytet) lub poĂrednio (integracja jako jeden zbmoduïów szerszego projektu) na kwestiÚ koordynacji procesu dostarczania opieki
zdrowotnej. Samo tylko Biuro WHO ds. Zintegrowanych Usïug Opieki
Zdrowotnej (WHO European Office for Integrated Health Care Services)
prowadzi kilka projektów poĂwiÚconych tej tematyce, by wspomnieÊ tu
ob „Linking Levels of Care”, „Primary Health Care”, „Hospital Management”, „Home Health Care”, „Human Resource Development” czy „Telemedicine”. ½ródïa tych ibpodobnych projektów tkwiÈ wbdÈĝeniu do poszukiwania sposobów synergicznego osiÈgania kilku celów stawianych przed
systemami opieki zdrowotnej, tj. racjonalizacji kosztów, podnoszenia skutecznoĂci leczenia oraz wyrównywaniu nierównoĂci wb dostÚpie ib korzystaniu zbopieki. WiÈĝÈc owe cele zbpojÚciem efektywnoĂci, bÚdÈcym centralnÈ
140
Problemy ZarzÈdzania
Zintegrowana opieka zdrowotna – w poszukiwaniu poprawy efektywnoĂci
kategoriÈ pojÚciowÈ niniejszych rozwaĝañ, naleĝy wyróĝniÊ trzy jej wymiary
(Rudawska 2007: 25):
– efektywnoĂÊ kosztowÈ – odnoszonÈ do wytworzenia okreĂlonej liczby
usïug przy minimalnych (moĝliwe najniĝszych) kosztach,
– efektywnoĂÊ rynkowÈ – odwoïujÈcÈ siÚ do takiej alokacji usïug opieki
zdrowotnej, która jest wbstanie zapewniÊ maksymalizacjÚ korzyĂci zdrowotnych populacji objÚtej opiekÈ wb relacji do nakïadów ponoszonych
na tÚ aktywnoĂÊ,
– efektywnoĂÊ spoïecznÈ – odnoszonÈ do stopnia realizacji zadañ spoïecznych stawianych przed systemami opieki zdrowotnej, np. podnoszenia
ogólnej zdrowotnoĂci spoïeczeñstw lub ich grup objÚtych opiekÈ, wzrostu dostÚpnoĂci ib jakoĂci opieki zdrowotnej róĝnych szczebli dla zdefiniowanej populacji.
Pierwszy wymiar efektywnoĂci ma zatem zasiÚg mikro ib interpretowany
jest jako wynik dziaïalnoĂci usïugowej danego podmiotu opieki zdrowotnej
wb odniesieniu do wielkoĂci poniesionych nakïadów. DÈĝenie do zwiÚkszania efektywnoĂci oznacza zatem kierowanie siÚ wb praktyce zasadÈ maksymalizacji rzeczywistych wyników dziaïalnoĂci usïugowej podmiotu przy okreĂlonych nakïadach lub osiÈgania danych wyników przy minimalnych (moĝliwie najniĝszych) kosztach (Kleczkowski 1969).
Wymiary drugi ibtrzeci efektywnoĂci odnoszÈ siÚ do skali makro ibodzwierciedlajÈ stosunek nakïadów do efektów wb odniesieniu do sektora opieki
zdrowotnej jako czÚĂci gospodarki narodowej. Warto przy tym dodaÊ, iĝ po
pierwsze suma efektywnoĂci na poziomie mikro nie jest równoznaczna
zb efektywnoĂciÈ na poziomie makro. Po drugie wydatki na opiekÚ zdrowotnÈ sÈ konkurencyjne wb stosunku do innych wydatków wb skali pañstwa,
co wbpoïÈczeniu zbprzypisywanym 10–12-procentowym wpïywem opieki zdrowotnej na stan ludzkiego zdrowia budzi uzasadnione dylematy natury ekonomicznej ib spoïecznej.
Celem niniejszego artykuïu jest dyskusja na temat moĝliwoĂci podnoszenia efektywnoĂci za pomocÈ rozwiÈzañ okreĂlanych mianem integracji
Ăwiadczenia usïug opieki zdrowotnych (integrated health care delivery).
2. Integracja opieki zdrowotnej – zdefiniowanie
pojÚcia
Sïownik wyrazów obcych ib zwrotów obcojÚzycznych definiuje termin
„integracja” jako proces tworzenia caïoĂci zb czÚĂci, ab takĝe zespolenie
ib zharmonizowanie skïadników zbiorowoĂci (Kopaliñski 1989: 232). Taka
interpretacja reprezentuje ujÚcie procesowe, lecz nie odwoïuje siÚ do
rezultatów podejmowanej aktywnoĂci ludzkiej, co wb odniesieniu do sektora opieki zdrowotnej oznaczaïoby orientacjÚ na analizÚ wykonania
ib pomiar wyników.
vol. 9, nr 3 (33), 2011
141
Iga Rudawska
W piĂmiennictwie zbzakresu ekonomiki zdrowia integracja opieki zdrowotnej jest wspóïczesnym fenomenem rozpatrywanym zwykle wbdwóch wymiarach:
– jako organizacyjna struktura podporzÈdkowana imperatywowi ekonomicznemu, sprowadzajÈca siÚ do tworzenia grup kapitaïowych, ïÈczÈcych róĝne podmioty sektora zdrowia (od szpitali, poprzez ambulatoryjne formy opieki, aĝ po apteki); taka interpretacja integracji wiÈĝe jÈ
silnie zb pojÚciem fuzji ib przejÚÊ (Devers ib in. 2001);
– jako sposób dostarczania opieki zdrowotnej poprzez koordynacjÚ róĝnych aktywnoĂci, których finalnym beneficjentem jest pacjent; miarÈ
osiÈgniÚÊ zbtej perspektywy jest poprawa wyników leczenia przy równoczesnej dbaïoĂci ob efektywnoĂÊ kosztowÈ (Stranberg-Larsen ib Krasnik
2009).
Obie subkategorie integracji wymagajÈ zmiany perspektywy oceny usïugodawcy zb podejĂcia charakterystycznego dla pojedynczego podmiotu (np.
szpitala) na rzecz kompleksowej oceny sieci wspóïpracujÈcych ze sobÈ
dostawców opieki zdrowotnej. PojÚcie sieci wbtym kontekĂcie zostaïo wprowadzone wb 1998 r. przez SMG Market Group (1998), która zinterpretowaïa jÈ jako „formÚ organizacyjnÈ, która poprzez prawo wïasnoĂci lub formalnÈ umowÚ uszeregowuje podmioty opieki zdrowotnej celem dostarczenia zdefiniowanemu rynkowi zintegrowanych usïug zdrowotnych poprzez
poprawÚ jakoĂci ib redukcjÚ kosztów opieki”.
Definicja przyjÚta przez WHO jest bliĝsza drugiemu zb przytoczonych
powyĝej wymiarów integracji. Wedïug niej opieka zintegrowana (integrated
care) jest koncepcjÈ ïÈczÈcÈ zasoby na wejĂciu, proces Ăwiadczenia usïug,
zarzÈdzanie ib organizacjÚ usïugami zdrowotnymi wb odniesieniu do diagnostyki, terapii, rehabilitacji ib promocji zdrowia (WHO European Office for
Integrated Health Care Services 2001). Z kolei inne definicje uwypuklajÈ
pojÚcie sieci, interpretujÈc zintegrowany system dostarczania opieki zdrowotnej jako „sieÊ podmiotów, która dostarcza lub aranĝuje koordynowane
kontinuum usïug dla zdefiniowanej populacji ibktóra jest wbstanie wziÈÊ na
siebie klinicznÈ ibfinansowÈ odpowiedzialnoĂÊ za wyniki ibstatus zdrowotny
obsïugiwanej spoïecznoĂci” (Wan, Lin ib Ma 2002). Wan argumentuje przy
tym, ĝe system zintegrowanego Ăwiadczenia usïug zdrowotnych wymaga integracji na trzech poziomach (Wan, Lin ib Ma 2002: 129):
– strukturalnym (odnoszÈcym siÚ do struktury zarzÈdzania),
– klinicznym (odnoszÈcym siÚ do ciÈgïoĂci opieki),
– informacyjnym (odnoszÈcym siÚ do systemu danych klinicznych ib administracyjnych).
Integracja moĝe przebiegaÊ wertykalnie lub horyzontalnie. SieÊ zintegrowanego dostarczania usïug moĝe wykorzystywaÊ oba kierunki integracji, tworzÈc system wspóïpracujÈcych ze sobÈ podmiotów/programów/planów zdrowotnych – zarówno na tym samym poziomie opieki, jak ib miÚdzy
poszczególnym jej szczeblami. Zadania stawiane przed systemami tego typu
142
Problemy ZarzÈdzania
Zintegrowana opieka zdrowotna – w poszukiwaniu poprawy efektywnoĂci
majÈ wb gïównej mierze charakter ekonomiczny (poprawa efektywnoĂci,
wzrost udziaïu wbrynku) ibkliniczny (poprawa wyników leczenia). Nie naleĝy
jednak zapominaÊ obefektach integracji wbpostaci bardziej satysfakcjonujÈcych relacji zb pacjentami, dla których podstawowÈ oczekiwanÈ korzyĂciÈ
zb integracji jest ciÈgïoĂÊ leczenia ib zapewnienie poczucia bezpieczeñstwa
zdrowotnego.
IntegracjÚ moĝna równieĝ odnieĂÊ do trzech poziomów analizy systemu
opieki zdrowotnej (tabela 1).
Poziom mikro
(indywidualnego podmiotu
opieki zdrowotnej)
CiÈgïoĂÊ opieki
Koordynacja sekwencyjna
Koordynacja wzajemna
Poziom mezzo
(poszczególnych programów
zdrowotnych)
Integracja profesjonalistów
Integracja kliniczna
Koordynacja kolektywna
Poziom makro
(systemowy)
Integracja funkcyjna
Integracja normatywna
Integracja systemowa
Tab. 1. Rozumienie integracji opieki zdrowotnej wb zaleĝnoĂci od poziomu analizy. ½ródïo:
opracowanie wïasne na podstawie Rodriguez, C. ib C. Rivieres-Pigeon 2007. A literature
review on integrated perinatal care. International Journal of Integrated Care, nr 7, s. 3.
Pierwszy zbpowyĝszych poziomów dotyczy opieki nad danym pacjentem
ibzapewnienia mu kontinuum leczenia nie tylko podstawowej jednostki chorobowej, ale takĝe usïug komplementarnych zb niÈ zwiÈzanych, takich jak
wsparcie psychologiczne. Koordynacja sekwencyjna ma miejsce, gdy podczas danego epizodu chorobowego pacjent jest leczony przez co najmniej
dwóch profesjonalistów medycznych postÚpujÈcych po sobie ib wspóïpracujÈcych ze sobÈ. Koordynacja wzajemna oznacza natomiast wspóïpracÚ co
najmniej dwóch lekarzy leczÈcych danego pacjenta jednoczeĂnie (Rodriguez ib Rivieres-Pigeon 2007).
Na poziomie mezzo koordynacja kolektywna ma miejsce, gdy róĝne
zespoïy profesjonalistów wspólnie ĂwiadczÈ usïugi zdrowotne. Z kolei integracja profesjonalistów oznacza tworzenie multidyscyplinarnych zespoïów,
które sÈ wb stanie lepiej zaspokoiÊ potrzeby danej populacji. ProfesjonaliĂci godzÈcy siÚ na integracjÚ klinicznÈ dÈĝÈ do koordynacji ich indywidualnych dziaïañ wokóï danego przypadku chorobowego pacjenta (Shortell
ib in. 1996).
Termin integracja normatywna zostaï wprowadzony przez zespóï Contandriopoulosa, odnoszÈc go do zgodnoĂci norm ibwartoĂci uznawanych przez
wszystkich interesariuszy danego systemu. Integracja systemowa na poziomie makro oznacza natomiast harmonizacjÚ struktury ib funkcji danego
systemu opieki zdrowotnej ib ma wymiar kompleksowy (Rodriguez ib Rivieres-Pigeon 2007: 4). Podobnie naleĝy interpretowaÊ integracjÚ funkcyjnÈ,
gdzie podstawowe funkcje to finansowanie, informowanie ib zarzÈdzanie.
vol. 9, nr 3 (33), 2011
143
Iga Rudawska
3. Siïy napÚdowe integracji opieki zdrowotnej
Chociaĝ strategie dojĂcia do integracji ib koordynacji opieki zdrowotnej
mogÈ róĝniÊ siÚ miÚdzy poszczególnymi pañstwami (wszak Wspólnota Europejska nie dostarcza wytycznych tego typu, pozostawiajÈc pañstwom czïonkowskim swobodÚ ksztaïtowania ich systemów opieki zdrowotnej), proces
reformowania jest zbliĝony. Po stronie popytowej gïównymi siïami napÚdowymi tych reform sÈ zmiany demograficzne ib epidemiologiczne wspóïczesnych spoïeczeñstw oraz rosnÈce upodmiotowienie pacjenta, wyraĝajÈce siÚ
ĂmielszÈ artykulacjÈ potrzeb ibpreferencji oraz zorganizowanym ruchem konsumenckim. Po stronie podaĝowej natomiast kluczowe znaczenie majÈ: rozwój technologii medycznych ibsystemów informacyjnych oraz presja ekonomiczna na zarzÈdzanie kosztami systemów opieki zdrowotnej (rysunek 1).
Czynniki podażowe
Czynniki popytowe
•
•
•
•
zmiany demograficzne
transformacja epidemiologiczna
rosnące oczekiwania pacjentów
ruch praw pacjentów
INTEGRACJA
OPIEKI
ZDROWOTNEJ
• technologie medyczne
• systemy informacyjne
• presja ekonomiczna
(ekonomizacja opieki zdrowotnej)
Rys. 1. Integracja opieki zdrowotnej. ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie O. Grone,
M. Garcia-Barbero 2001. Integrated care. A position paper of the WHO European Office for
integrated health care services. International Journal of Integrated Care, April–June, s. 21.
RosnÈcy wskaěnik oczekiwanej dïugoĂÊ ĝycia oraz rozrost segmentu osób
wb grupie 65+ niewÈtpliwie wpïywajÈ na wielkoĂÊ ib strukturÚ popytu na
opiekÚ zdrowotnÈ. Tylko wb ciÈgu ostatnich blisko 30 lat odsetek populacji
wb wieku 65+, liczony jako Ărednia unijna, wzrósï ob cztery punkty procentowe – zb 13,22% wb 1980 r. do 17,23% wb 2009 r., ab oczekiwana dïugoĂÊ
ĝycia wb chwili urodzenia dla statystycznego mieszkañca Unii Europejskiej
wzrosïa wb tym samym okresie zb 70,20 do 76,52 lat dla mÚĝczyzn ib z 77,05
do 82,56 lat dla kobiet (WHO Health for All Database, http://data.euro.
who.int/hfadb). I choÊ trudnoĂci zb ekstrapolacjÈ innych zmiennych, takich
jak osobniczy styl ĝycia, genetyczne czynniki ryzyka czy Ărodowisko, nie
pozwalajÈ na dokïadne oszacowanie popytu na usïugi zdrowotne wynikajÈcego zb transformacji demograficznej wspóïczesnych spoïeczeñstw, to dïuĝsze ĝycie oznacza ujawnienie siÚ problemów zdrowotnych typowych dla wieku
starszego (liczne badania pokazujÈ, iĝ czÚstotliwoĂÊ korzystania zb opieki
zdrowotnej wzrasta po 65. roku ĝycia, by eskalowaÊ po 75. roku ĝycia),
ab takĝe pojawienie siÚ nowych jednostek chorobowych. Dlatego teĝ popyt
na usïugi zdrowotne starzejÈcego siÚ spoïeczeñstwa, przede wszystkim
Europy, opisywany jest przez choroby chroniczne (jak cukrzyca, nadciĂnie144
Problemy ZarzÈdzania
Zintegrowana opieka zdrowotna – w poszukiwaniu poprawy efektywnoĂci
nie tÚtnicze, osteoporoza) oraz choroby wielonarzÈdowe, których konsekwencje majÈ wymiar nie tylko funkcjonalny (ograniczajÈcy funkcje ĝyciowe
pacjenta), ale takĝe psychologiczny oraz spoïeczny.
NasuwajÈcÈ siÚ zatem odpowiedziÈ na synchroniczne radzenie sobie
zbtymi problemami jest zintegrowana opieka zdrowotna nawiÈzujÈca wbswej
istocie do holistycznego ujÚcia zdrowia czïowieka. Leczenie chorób przewlekïych, coraz powszechniej wstÚpujÈcych, wymagaÊ bÚdzie odejĂcia od
fragmentaryzacji opieki zdrowotnej ibkoncentracji na tzw. chorobach ostrych
oraz przystosowanych do ich zwalczania szpitali krótkoterminowych na rzecz
zarzÈdzania jednostkÈ chorobowÈ pacjenta wraz zbsystemem wsparcia spoïecznego ibĂrodowiskowego. Oznacza to de facto zmianÚ paradygmatu opieki
zdrowotnej zb podejĂcia przedmiotowego, opartego na zasobach ku podejĂciu podmiotowemu zb pacjentem wb roli gïównej (patient-centered health
care). NieuchronnÈ tego konsekwencjÈ bÚdzie, pod stronie systemowej,
koniecznoĂÊ poszukiwañ nowych sposobów organizacji, dystrybucji ib finansowania usïug zdrowotnych, abpo stronie popytowej – wzrost odpowiedzialnoĂci pacjentów za wïasne zdrowie wraz zbfinansowymi tego nastÚpstwami.
Zatem wb triadzie relacji usïugodawca–pïatnik–pacjent kwestiÈ fundamentalnÈ bÚdzie podziaï ryzyka pomiÚdzy wszystkimi zaangaĝowanymi stronami.
Kolejnym czynnikiem poddajÈcym wb wÈtpliwoĂÊ obecny system dostarczania opieki zdrowotnej oparty na jej fragmentaryzacji sÈ rosnÈce oczekiwania pacjentów, co naleĝy wiÈzaÊ nie tylko zb wiÚkszÈ dostÚpnoĂciÈ do
informacji medycznej, ale teĝ zbprocesami globalizacji jako takiej. Sprostanie oczekiwaniom pacjentów co do dostÚpnoĂci opieki zdrowotnej, jej kompleksowoĂci ib ciÈgïoĂci oznacza wzrost odpowiedzialnoĂci instytucji za
usprawnienie zarzÈdzania, promocjÚ zdrowia oraz kompleksowÈ rehabilitacjÚ. Z drugiej strony zwiÚkszenie upodmiotowienia pacjenta wiÈĝe siÚ zbrozwojem tzw. „samozarzÈdzania chorobÈ” (disease self-management) (Newman, Steed ibMulligan 2009) oraz koniecznoĂciÈ przejÚcia odpowiedzialnoĂci za wïasne zdrowie poprzez osobniczy styl ĝycia ibkreowanie prozdrowotnego otoczenia/Ărodowiska.
WĂród czynników lokowanych po podaĝowej stronie opieki zdrowotnej najwiÚkszy wpïyw na tendencje integracyjne ma rozwój nowych technologii informacyjnych ib komunikacyjnych (ICT). Na poziomie mikro ICT
moĝe podnieĂÊ jakoĂÊ opieki poprzez uïatwianie obiegu informacji pomiÚdzy uczestnikami procesu leczenia na róĝnych poziomach systemu (podstawowa opieka zdrowotna, ambulatoryjna specjalistyczna opieka zdrowotna,
zamkniÚta opieka zdrowotna). ICT pozwala równieĝ na monitoring skutecznoĂci procesu terapii poprzez udostÚpnianie informacji zwrotnych zainteresowanym interesariuszom systemu (pacjentom, lekarzom róĝnych szczebli, pïatnikom). Oznacza to integracjÚ wertykalnÈ procesu dostarczania usïug
medycznych, przede wszystkim wbaspekcie organizacyjnym ibinformacyjnym.
Na poziomie mezzo ICT uïatwiajÈ integracjÚ profesjonalistów ibinstytucji wbinterdyscyplinarne zespoïy dzielÈce siÚ wiedzÈ ibdoĂwiadczeniem. Wbtym
vol. 9, nr 3 (33), 2011
145
Iga Rudawska
przypadku chodzi ob integracjÚ horyzontalnÈ wb aspekcie know-how. Dla
finalnego beneficjenta usïug zdrowotnych oczywistÈ zaletÈ takiego rozwiÈzania jest podniesienie szybkoĂci diagnozy ibrozpoczÚcia leczenia bez koniecznoĂci fizycznego przemieszczania siÚ. Dla pacjentów oĂrodków zlokalizowanych poza duĝymi centrami specjalistycznymi telemedycyna (na przykïad
teleradiologia, telerehabilitacja) oznacza wzrost dostÚpnoĂci usïug, ab wiÚc
wsparcie dla efektywnoĂci spoïecznej. W koñcu na poziomie makro ICT
umoĝliwiajÈ lepsze planowanie alokacji usïug opieki zdrowotnej wb oparciu
obdane epidemiologiczne ibwyniki. Nowe technologie to takĝe perspektywa
redukcji kosztów pozyskiwania ib transmisji informacji medycznych, ab wiÚc
wsparcie dla medycyny opartej na dowodach naukowych.
Z kolei nowe technologie medyczne (jak chirurgia maïoinwazyjna, urzÈdzenia do monitoringu stanu pacjenta na odlegïoĂÊ, innowacyjne sensory
wb technice laboratoryjnej) bÚdÈ wymagaïy dostosowania form Ăwiadczenia
usïug zdrowotnych do zmienionych warunków (przykïadem tego sÈ oddziaïy
chirurgii jednego dnia czy tzw. kliniki przysklepowe wb USA). Oto bowiem
skraca siÚ dïugoĂÊ pobytu chorego wb szpitalu, zmniejsza siÚ liczba przyjÚÊ
szpitalnych kosztem rozbudowy szczebla ambulatoryjnego ib opieki Ărodowiskowej, wbtym domowej. Innowacje dysruptywne, takie jak terapia genowa,
bÚdÈ wymagaïy caïkowicie nowym form dostarczania opieki zdrowotnej,
abtakĝe nowych rozwiÈzañ logistyczno-organizacyjnych. W tej perspektywie
koordynacja miÚdzy ambulatoryjnym abspecjalistycznym zamkniÚtym poziomem opieki zdrowotnej staje siÚ wyzwaniem. Nowe technologie medyczne
mogÈ okazaÊ siÚ bardziej efektywne kosztowo od obecnych. Nie naleĝy jednak zapominaÊ ob zjawisku popytu indukowanego przez podaĝ, które prowadzi do eskalacji wydatków, abto jest juĝ problem makroekonomiczny. Na
przykïad skrócenie czasu pobytu pacjenta wbszpitalu za sprawÈ nowych technologii oznacza nie tylko lepsze wykorzystanie ïóĝek, ale takĝe poĂrednio
wzrost popytu na nie. To zbkolei oznacza nowe przyjÚcia szpitalne, abzatem
równieĝ wzrost wydatków na opiekÚ zdrowotnÈ. Pomimo skrócenia Ăredniego czasu pobytu wb szpitalu zb 16,14 dni wb 1980 r. do 8,61 dni wb 2008 r.
(Ărednia dla UE), wskaěnik przyjÚÊ (liczba przyjÚÊ wbprzeliczeniu na 100btys.
mieszkañców Unii Europejskiej) wzrósï zb16,14 wb1980 r. do 17,73 wb2008br.,
ab szacunki WHO mówiÈ ob dalszym wzroĂcie do poziomu 18,5 wb 2015 r.
(WHO Health for All Database, http://data.euro.who.int/hfadb).
JeĂli dodaÊ do tego, iĝ wydatki na szpitale konsumujÈ, wb zaleĝnoĂci do
systemu, od 40 do 80% caïkowitego budĝetu zb przeznaczeniem na opiekÚ
zdrowotnÈ, to nowe technologie mogÈ budziÊ uzasadnione wÈtpliwoĂci co
do poprawy efektywnoĂci wbskali makro. NiewÈtpliwie jednak wzrasta efektywnoĂÊ spoïeczna za sprawÈ zwiÚkszonych zdolnoĂci usïugowych róĝnych
szczebli opieki zdrowotnej poprawiajÈcych dostÚp do usïug. Poprawa efektywnoĂci wb skali makro jest zatem moĝliwa poprzez harmonizacjÚ systemu
ibkonsolidacjÚ powiÈzañ miÚdzy poszczególnymi poziomami opieki. W Ăwietle postÚpujÈcej specjalizacji ib fragmentaryzacji medycyny cele ten moĝe
146
Problemy ZarzÈdzania
Zintegrowana opieka zdrowotna – w poszukiwaniu poprawy efektywnoĂci
byÊ jednak trudny do osiÈgniÚcia. DoĂwiadczenie zb sektorów przemysïowych podpowiada, iĝ „Kaĝda zorganizowana dziaïalnoĂÊ ludzka – od lepienia garnków, po podróĝe kosmiczne – podnosi kwestiÚ dwóch fundamentalnych, lecz przeciwstawnych warunków: podziaïu pracy miÚdzy poszczególne zadania do wykonania oraz koordynacji tych zadañ tak, by zrealizowaÊ cel podejmowanej aktywnoĂci. Struktura danej organizacji moĝe byÊ
zatem postrzegana jako caïkowita suma sposobów podziaïu pracy miÚdzy
poszczególne zadania ib nastÚpnie sposobów uzyskiwania koordynacji miÚdzy tymi zadaniami” (Mintzberg 1971). PrzenoszÈc sïowa H. Mintzberga
na grunt opieki zdrowotnej, moĝna wysunÈÊ konkluzjÚ, ĝe sukcesy reformatorów systemu opieki zdrowotnej dotyczÈ jedynie podziaïu pracy miÚdzy róĝne jego zadania, koordynacja ib integracja zostaïy natomiast zaniedbane.
4. Koordynacja opieki zdrowotnej
wb Ăwietle badañ OECD
Dotychczas nie przeprowadzono badañ umoĝliwiajÈcych miÚdzynarodowe porównania na temat stosowanych rozwiÈzañ zmierzajÈcy do integrowania opieki zdrowotnej. Niemniej jednak wb 2006 r. OECD byïa inicjatorem badania ankietowego poĂwiÚconego praktykom koordynacji opieki zdrowotnej wbsumie 38 pañstwach OECD ibUE niebÚdÈcych czïonkami OECD.
Celem badania byïo rozpoznanie postrzeganych zadañ stawianych przed
systemami koordynacji opieki zdrowotnej, ich wykonania ib rezultatów. Na
kwestionariusz ankiety opowiedziaïo 26 pañstw (Hofmarcher, Oxley ibRusticelli 2007: 13). Badanie dotyczyïo konkretnych programów koordynacji
opieki (tabela 2) poĂwiÚconych bÈdě zdefiniowanym jednostkom chorobowym, bÈdě zdefiniowanym grupom pacjentów przejawiajÈcych okreĂlone
potrzeby zdrowotne.
Badanie OECD ujawniïo, iĝ respondenci zdecydowanie ïÈczÈ zastosowanie programów koordynacji opieki zdrowotnej zb realizacjÈ celów efektywnoĂciowych ibjakoĂciowych stawianych przed systemami opieki zdrowotnej. Nieco mniejsze przekonanie wyrazili co do orientacji takich programów na podnoszenie dostÚpnoĂci opieki (rysunek 2). Uwypuklanie celów
zwiÈzanych zbpoprawÈ jakoĂci opieki zdrowotnej ma swoje silne uzasadnienie wblicznych odniesieniach rynkowych poddajÈcych wbwÈtpliwoĂÊ powszechnoĂÊ stosowania najlepszych praktyk ibmedycyny opartej na dowodach naukowych wb poszczególnych krajach OECD, by wspomnieÊ tylko raport „Crossing the Quality Chasm” (National Institute of Medicine 2001)1, krytykujÈcy poziom usïug medycznych wbUSA ibliczbÚ popeïnianych bïÚdów medycznych. Inne badanie konkludowaïo zbkoeli, iĝ podstawowym problemem erozji jakoĂci opieki zdrowotnej sÈ nie niskie kompetencje techniczne profesjonalistów medycznych, lecz niedoskonaïoĂci organizacyjne procesu Ăwiadczenia usïug zdrowotnych (Docteur ib Oxley 2003).
vol. 9, nr 3 (33), 2011
147
148
Odnosi siÚ do koordynacji róĝnych skïadowych systemu opieki zdrowotnej, tak by finalnie zapewniÊ pozytywny
wynik leczenia. Program ten wymaga szacowania dïugofalowych potrzeb zdrowotnych jednostki ib w dalszych etapach obejmuje: planowanie opieki, powiÈzanie róĝnych jej form, monitorowanie przebiegu procesu usïugowego
oraz ocenÚ koñcowÈ. Naczelnym celem tego programu jest dostarczanie pacjentom opieki efektywnej kosztowo,
gïównie poprzez ograniczenie hospitalizacji ib konsumpcji usïug ratownictwa medycznego. Obejmuje system skierowañ, konsultacji, wystawiania recept, przyjÚÊ do szpitali, opieki poszpitalnej ibniekiedy – przedpïat za usïugi zlecone (specjalistyczne). W imieniu pacjenta (ubezpieczonego) funkcjÚ koordynatora peïniÈ lekarze lub pielÚgniarki zarzÈdzania przypadkiem, czÚsto pozostajÈc wb konsultacji zb ubezpieczycielem
Dotyczy systemu zapewniania opieki wbdïugiej perspektywie, wïÈczajÈc wbto opiekÚ domowÈ oraz wsparcie innych
instytucji spoïecznych. Celem jest dostarczenie kompleksowej opieki pacjentowi poprzez interdyscyplinarny zespóï
profesjonalistów medycznych
RozwiÈzanie to zmierza do koordynacji procesu usïugowego zorientowanego na poprawÚ statusu zdrowotnego
zdefiniowanej populacji pacjentów wb trakcie trwania caïego procesu leczenia zamiast rozpatrywania poszczególnych wizyt jako osobnych epizodów. Zwykle chodzi ob specyficzne grupy pacjentów ob wysokim ryzyku chorobowym, segmenty kosztochïonne, cierpiÈce na choroby przewlekïe, wymagajÈce ciÈgïej farmakoterapii. ZarzÈdzanie
jednostkÈ chorobowÈ to takĝe profilaktyka, jak ib samo-zarzÈdzanie przez pacjenta wb przypadku stwierdzenia jednostki chorobowej
ZarzÈdzanie przypadkiem
(case management)
CiÈgïoĂÊ opieki
(continuing care)
ZarzÈdzanie jednostkÈ
chorobowÈ
(disease management)
RozwiÈzanie to jest oparte na drzewie decyzyjnym, na które nanosi siÚ wszystkie niezbÚdne procedury (np. konsultacje, diagnostykÚ, leczenie, farmakoterapiÚ, dietÚ, edukacjÚ pacjenta) przewidywane dla pacjenta zb danÈ jednostkÈ chorobowÈ. ¥cieĝki mogÈ byÊ stosowane wb odniesieniu do przepïywu informacji, jak teĝ wb odniesieniu do
planowania usïug zdrowotnych
Tab. 2. RozwiÈzania (programy) ukierunkowanej koordynacji opieki zdrowotnej. ½ródïo: M. Hofmarcher, H. Oxley ib E. Rusticelli 2007. Improved
health system performance through better care coordination. OECD Health Working Papers, nr 30, s. 14.
¥cieĝki pacjenta
(patient pathways)
Epizody opieki zdrowotnej Dotyczy grupowania usïug medycznych podporzÈdkowanych danej jednostce chorobowej lub diagnostycznej
(episodes of care)
Termin ten odnosi siÚ do zapewniania Ăwiadczeñ zdrowotnych populacji uprawnionej wb ramach danego pakietu
ubezpieczeniowego, tak by otoczyÊ jÈ kompleksowÈ opiekÈ bez zbÚdnego dublowania Ăwiadczeñ. Celem jest podnoszenie skutecznoĂci leczenia ib zapewnienie efektywnoĂci kosztowej. NiezbÚdne jest wprowadzenie ogniwa koordynujÈcego (najczÚĂciej lekarza pierwszego kontaktu) autoryzujÈcego dostÚp do Ăwiadczeñ
Syntetyczny opis
ZarzÈdzanie opiekÈ
(care management)
Kategoria
Iga Rudawska
Problemy ZarzÈdzania
Zintegrowana opieka zdrowotna – w poszukiwaniu poprawy efektywnoĂci
Koordynacja opieki zdrowotnej jawi siÚ wiec tu jako jedno zbmoĝliwych
rozwiÈzañ podnoszenia jakoĂci opieki poprzez wiÚkszÈ zbieĝnoĂÊ relacji miÚdzy ogniwami ïañcucha procesu jej udostÚpniania oraz zapewniania jej zgodnoĂci zb medycynÈ opartÈ na dowodach naukowych.
8
żadne specyficzne zadania
81
poprawa i/bądź utrzymanie
zakresu ubezpieczenia
42
11
15
poprawa i/bądź utrzymanie
fizycznej dostępności do usług
35
77
8
11
85
poprawa efektywności
kosztowej
12
7
poprawa i monitorowanie
jakości opieki
8
100
0
10
20
zgadzam się
30
40
nie mam zdania
50
%
60
70
nie zgadzam się
80
90
100
brak odpowiedzi
Rys. 2. Cel koordynacji opieki zdrowotnej. ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie
M.bHofmarcher, H. Oxley ibE. Rusticelli 2007. Improved health system performance through
better care coordination. OECD Health Working Papers, nr 30, s. 18.
Drugim co do czÚstotliwoĂci wymieniania celem wĂród celów koordynacji opieki jest podnoszenie efektywnoĂci kosztowej opieki (takiego zdania
byïo 85% respondentów wb badaniu OECD). Podstawowa zaleta pïynÈca
zb koordynacji opieki to unikanie powielania tych samych badañ ib obniĝenie kosztów informacji zwiÈzanych zblepszym ich przepïywem miÚdzy ogniwami procesu usïugowego. Trzecim zbkolei argumentem za wprowadzaniem
programów koordynacji opieki jest poprawa dostÚpnoĂci do Ăwiadczeñ (takÈ
opiniÚ wraziïo ponad ¾ respondentów analizowanego badania).
Z kolei respondenci zapytani obpostrzegane rezultaty wprowadzania programów integrujÈcych opiekÚ wbaspekcie ich wpïywu na efektywnoĂÊ wskazywali wbwiÚkszoĂci przypadków na efekty wbpostaci redukcji dïugoĂci hospitalizacji wb szpitalach ostrych, spadek ogólnych kosztów opieki zamkniÚtej
poprzez jej kontynuacjÚ na mniej kosztochïonnym szczeblu ambulatoryjnym, spadek jednostkowych kosztów opieki oraz zmniejszenie liczby powtórnych przyjÚÊ do szpitala (rysunek 3).
JednoczeĂnie znakomita liczba respondentów nie byïa wb stanie oceniÊ
wpïywu zastosowania programów koordynowania opieki na efektywnoĂÊ
vol. 9, nr 3 (33), 2011
149
Iga Rudawska
8
wzrost kosztów administracyjnych
61
przyspieszenie procesu świadczenia
usług
23
zmniejszenie kosztów pośrednich choroby
poprzez mniejszą absencję pracowników
23
zmniejszenie kosztów systemu
poprzez lepszy przepływ informacji
46
27
4
27
4
54
31
4
19
34
4
31
redukcja przypadków rehospitalizacji
pacjentów
42
46
8
4
zmniejszenie kosztów jednostkowych
42
46
8
4
38
12
4
11
4
obniżenie kosztów całkowitych
poprzez zmieszenie kosztów hospitalizacji
46
redukcja czasu pobytu pacjenta
w szpitalach ostrych
54
0
10
20
31
30
40
50
60
70
80
90
100
%
zgadzam się
nie mam zdania
nie zgadzam się
brak odpowiedzi
Rys. 3. Wpïyw rozwiÈzañ koordynujÈcych opiekÚ zdrowotnÈ na efektywnoĂÊ. ½ródïo:
opracowanie wïasne na podstawie M. Hofmarcher, H. Oxley ibE. Rusticelli 2007. Improved
health system performance through better care coordination. OECD Health Working Papers,
nr 30, s. 49.
przepływ informacji między usługodawcami
jest bardziej kompletny i szybszy
38
31
ze względu na nadzór profesjonalistów,
opieka jest bardziej konsekwentna
42
23
8
23
31
4
pacjenci stosują „samo-zarządzanie”
chorobą
46
38
12
4
wzrosła satysfakcja pacjentów
46
38
12
4
11
4
90
100
50
redukcja błędów medycznych
0
10
20
zgadzam się
35
30
40
nie mam zdania
50
%
60
70
nie zgadzam się
80
brak odpowiedzi
Rys. 4. Wpïyw rozwiÈzañ koordynujÈcych opiekÚ zdrowotnÈ na jakoĂÊ ib wspóïpracÚ
zb pacjentami. ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie M. Hofmarcher, H. Oxley
ibE. Rusticelli 2007. Improved health system performance through better care coordination.
OECD Health Working Papers, nr 30, s .50.
150
Problemy ZarzÈdzania
Zintegrowana opieka zdrowotna – w poszukiwaniu poprawy efektywnoĂci
kosztowÈ, gïównie za sprawÈ braku formalnych dziaïañ ewaluacyjnych oraz
braku danych pozwalajÈcych na analizÚ komparatywnÈ. Aĝ 89% respondentów uznaïo, ĝe caïkowite efekty ekonomiczne wprowadzania takich rozwiÈzañ sÈ rzadko monitorowane (Hofmarcher, Oxley ib Rusticelli 2007).
Rezultaty badania OECD sugerujÈ zatem, ĝe badani mieli trudnoĂci zbocenÈ
efektów koñcowych wprowadzanych rozwiÈzañ integrujÈcych opiekÚ zdrowotnÈ. JeĂli chodzi natomiast ob ocenÚ ich wpïywu na jakoĂÊ, poïowa
zbrespondentów zgodziïa siÚ zbtwierdzeniem, ĝe sprzyjajÈ one trzymaniu siÚ
wytycznych ib dobrych praktyk medycznych. Co istotne, ponad 1/3 respondentów nie miaïa na ten temat wyrobionej opinii. Podobny rozkïad odpowiedzi dotyczyï oddziaïywania programów koordynacji na poprawÚ dostÚpnoĂci usïug zdrowotnych ib satysfakcjÚ pacjentów (rysunek 4).
5. Podsumowanie
Wspóïczesne systemy opieki zdrowotnej zb powodzeniem poddajÈ siÚ
regule Pareto 80/20, gdzie 80% nakïadów konsumowanych jest przez 20%
pacjentów. RekrutujÈ siÚ oni gïównie zbosób chorych chronicznie oraz senio
rów cierpiÈcych zwykle na róĝne jednostki chorobowe jednoczeĂnie. KonsekwencjÈ tego jest zmiana struktury popytu na usïugi zdrowotne. JednoczeĂnie liczne raporty donoszÈ ob koniecznoĂci podnoszenia jakoĂci opieki
nad osobami przewlekle chorymi. JeĂli powiÈzaÊ to zb silnÈ presjÈ na trzymanie wydatków wbrozsÈdnych granicach (przypadek krajów Europy Zachodniej) ib na bardziej efektywne nimi zarzÈdzanie (przypadek krajów Europy
¥rodkowo-Wschodniej), rozwiÈzania integrujÈce opiekÚ zdrowotnÈ okazujÈ
siÚ godne uwagi. Warunkiem koniecznym ku temu jest usprawnienie procesu gromadzenia ibrozpowszechniania informacji na temat dziaïalnoĂci podmiotów opieki zdrowotnej.
Poza tym realokacji zasobów zbopieki zamkniÚtej na mniej kosztochïonny
poziom opieki ambulatoryjnej powinna towarzyszyÊ analiza wzorców popytu.
To zbkolei bÚdzie implikowaïo powstanie nowych form opieki ambulatoryjnej. Zintegrowane Ăwiadczenie opieki zdrowotnej naleĝy zatem postrzegaÊ
jako wyzwanie dla poszczególnych pañstw Wspólnoty Europejskiej. Wyzwanie, które juĝ obecnie zdominowaïo dyskusjÚ nad pogodzeniem konkurencyjnych celów stawianych przed systemem opieki zdrowotnej.
Informacje ob autorce
Dr hab. prof. US Iga Rudawska – Katedra Analizy ibStrategii PrzedsiÚbiorstw,
Zakïad Ekonomiki Ochrony Zdrowia, Wydziaï Nauk Ekonomicznych
ib ZarzÈdzania, Uniwersytet Szczeciñski. E-mail: [email protected].
vol. 9, nr 3 (33), 2011
151
Iga Rudawska
Przypisy
1
Raport donosiï, iĝ bïÚdy popeïniane przez lekarzy prowadzÈ rocznie do wiÚkszej liczby
zgonów, niĝ wypadki motocyklowe wbUSA. Podobne proporcje odnosiïy siÚ do Australii, Danii
ib Wielkiej Brytanii (National Institute of Medicine 2001).
Bibliografia
Devers, K.J., Shortell, S.M., Gillies, R.R., Anderson, D.A., Mitchell, J.B. ib K.M. Erickson 2001. Implementing organized delivery systems: An integration scorecard. Health
Care Management Review, nr 3 (19), s. 7–20.
Docteur, E. ib H. Oxley 2003. Health Care Systems: Lessons for the reform experience.
OECD Health Working Papers, nr 9.
Grone, O. ib M. Garcia-Barbero 2001. Integrated care. A position paper of the WHO
European Office for integrated health care services. International Journal of Integrated
Care, April–June.
Hofmarcher, M., Oxley, H. ib E. Rusticelli 2007. Improved health system performance
through better care coordination. OECD Health Working Papers, nr 30.
Kleczkowski, B.M. 1969. Metody oceny dziaïalnoĂci szpitala ibjego efektywnoĂci usïugowej. Zdrowie Publiczne, nr 12, s. 1104–1105.
Kopaliñski, W. 1989. Sïownik wyrazów obcych ibzwrotów obcojÚzycznych, Wydanie XVIII,
Warszawa, s. 232.
Mintzberg, H. 1971. The Structure of Organizations, Englewood Cliffs: Prentice Hall.
National Institute of Medicine 2001. Crossing the Quality Chasm: A New Health System
for the 21th Century, Washington: National Academy Press.
Newman, S., Steed, L. ibK. Mulligan 2009. Chronic Physical Illness: Self-management and
Behavioral Interventions, Maidenhead: Open University Press/McGraw Hill.
Rodriguez, C. ib C. Rivieres-Pigeon 2007. A literature review on integrated perinatal
care. International Journal of Integrated Care, nr 7.
Rudawska, I. 2007. Opieka zdrowotna. Aspekty rynkowe ibmarketingowe, Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Shortell, S.M., Gillies, R.R., Anderson, D.A., Erickson, K.M. ibJ.B. Mitchell 1996. Remaking Health Care in America, San Francisco: Jossey-Bass.
SMG Market Group and John Hancock Center 1998. Integrated Health Care Network
Top 100 Directory, Chicago.
Stranberg-Larsen, M. ibA. Krasnik 2009. Measurement of integrated healthcare delivery:
A systematic review of methods and future. International Journal of Integrated Care,
January–March.
Wan, T.T., Lin, B. ibA. Ma 2002. Integrated mechanisms and hospital efficiency in integrated
health care delivery systems. Journal of Medical Systems 2002, nr 2 (26), s. 127–143.
WHO European Office for Integrated Health Care Services 2001. Integrated Care. Working Definition.
WHO Health for All Database, http://data.euro.who.int/hfadb, odczyt: 6.05.2011.
152
Problemy ZarzÈdzania