Zaświadczenie pracodawcy o udzielenie urlopu wychowawczego

pieczątka zakładu pracy
………………………………………………………
miejscowość, data
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pan/i/………………………………………………………………...
zamieszkały/a/ w ……………………………………………………………………………….
jest zatrudniony/a/ od dnia ……………………………………………………………………...
na podstawie umowy na czas* ………………………………………………………………….
- wykorzystała urlop macierzyński od ………………………. do …………………………...
- przebywał/a/ na urlopie wypoczynkowym od ……………………. do ………………………
udzielam urlopu wychowawczego z tytułu opieki nad dzieckiem ……………………………..
imię dziecka
od …………………………………….. do………………….........................
od …………………………………….. do………………………………….**
……………………………………………
podpis i pieczęć pracodawcy
_____________________________________________
* wpisać rodzaj umowy. Jeżeli jest to umowa na czas określony wpisać termin rozwiązania umowy.
** uzupełnić w przypadku przedłużenia urlopu wychowawczego (II część)