WNIOSEK o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy Gimnazjum
Transkrypt
WNIOSEK o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy Gimnazjum
WNIOSEK o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy Gimnazjum Publicznego w Wąsowie w roku szkolnym __________-__________. Dyrektor Gimnazjum Publicznego w Wąsowie Wąsowo, ul. Szkolna 2, 64-316 Kuślin I. Dane osobowe kandydata i rodziców (Tabelę naleŜy wypełnić drukowanymi literami ) DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA imię nazwisko PESEL W przypadku braku numeru PESEL – seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego toŜsamość. data urodzenia dzień miesiąc rok DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH matka ojciec imię nazwisko telefon kontaktowy adres e-mail ADRESY ZAMIESZKANIA dziecko matka ojciec miejscowość ulica nr domu / nr. mieszkania kod pocztowy poczta 1 II. Informacja o złoŜeniu wniosków o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy publicznych gimnazjów. JeŜeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku do więcej niŜ jednego gimnazjum, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 1. Pierwszy wybór …………………………………………………………………………………………… nazwa i adres szkoły 2. Drugi wybór …………………………………………………………………………………………… nazwa i adres szkoły 3. Trzeci wybór …………………………………………………………………………………………… nazwa i adres szkoły III. Informacja o spełnieniu przez kandydata warunku ukończenia szkoły podstawowej. Jako spełnienie warunku ukończenia przez kandydata szkoły podstawowej, do wniosku dołączam dokumenty dotyczące kandydata: 1) Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej 2) Zaświadczenia o szczegółowych wynikach sprawdzianu po szkole podstawowej, wydane przez Okręgową Komisję Egzaminacyjną IV. Informacje o spełnianiu przez kandydata kryteriów zawartych w Uchwale nr XV /68/ 2016 Rady Gminy Kuślin z dnia 28 stycznia 2016 r. ( w rubryce TAK/NIE naleŜy postawić znak X ) L.p. 1. 2. 3. 4. Kryterium W Gimnazjum obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo kandydata Kandydat uczęszczał do szkoły podstawowej w obwodzie gimnazjum Miejsce pracy rodziców(rodzica) jest w obwodzie szkoły W obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata wspierający rodziców w zapewnieniu mu naleŜytej opieki TAK NIE 2 Oświadczenie wnioskodawcy 1. Oświadczam, Ŝe podane we wniosku i załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku przez Gimnazjum Publiczne w Wąsowie, w zakresie obejmującym niezbędne dane do prawidłowego funkcjonowania szkoły i w celach realizacji zadań ustawowych szkoły oraz promowania jakości pracy szkoły, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., Nr 1182, z późniejszymi zmianami). ………………………………….. Data ………………………………….. Czytelny podpis rodzica Załączniki do wniosku: NaleŜy dostarczyć w terminie do dnia 30 czerwca 1. Dane dodatkowe o kandydacie. 2. Świadectwo ukończenia Szkoły Podstawowej. 3. Zaświadczenie o wynikach Sprawdzianu po Szkole Podstawowej. 3