ZGŁOSZENIE DO SZKOŁY OBWODOWEJ dziecka do pierwszej

ZGŁOSZENIE DO SZKOŁY OBWODOWEJ
dziecka do pierwszej klasy w roku szkolnym
__________-__________.
Dyrektor
Gimnazjum Publicznego w Wąsowie
Wąsowo, ul. Szkolna 2, 64-316 Kuślin
I. Dane osobowe kandydata i rodziców
(Tabelę naleŜy wypełnić drukowanymi literami )
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
imię
nazwisko
PESEL
W przypadku braku numeru PESEL – seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego
toŜsamość.
data urodzenia
dzień
miesiąc
rok
DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH
matka
ojciec
imię
nazwisko
telefon kontaktowy
adres e-mail
ADRESY ZAMIESZKANIA
dziecko
matka
ojciec
miejscowość
ulica
nr domu /
nr. mieszkania
kod pocztowy
poczta
1
Oświadczenie wnioskodawcy
1. Oświadczam, Ŝe podane we wniosku i załącznikach do wniosku dane są
zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka
zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku przez Gimnazjum
Publiczne w Wąsowie, w zakresie obejmującym niezbędne dane do
prawidłowego funkcjonowania szkoły i w celach realizacji zadań ustawowych
szkoły oraz promowania jakości pracy szkoły, zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., Nr 1182, z
późniejszymi zmianami).
…………………………………..
Data
…………………………………..
Czytelny podpis rodzica
Załączniki do wniosku:
NaleŜy dostarczyć w terminie do dnia 30 czerwca
1. Dane dodatkowe o kandydacie.
2. Świadectwo ukończenia Szkoły Podstawowej.
3. Zaświadczenie o wynikach Sprawdzianu po Szkole Podstawowej.
2