Pogromca usterek

Załącznik nr 4
Pogromca usterek
Deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia i zgoda na przetwarzanie
danych osobowych przez Ubezpieczyciela
DANE KLIENTA:
(imię i nazwisko)
(PESEL)
(adres: ulica, nr budynku/lokalu)
(kod pocztowy, miejscowość)
(numer Umowy Kompleksowej)
OŚWIADCZENIA KLIENTA:
Niniejszym oświadczam, że zgadzam się na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w zakresie określonym Umową Grupowego Ubezpieczenia „POGROMCA USTEREK”
dla Klientów ENERGA-OBRÓT S.A. zawartą przez ENERGA-OBRÓT S.A. (Ubezpieczający) z Europ Assistance S.A. (Ubezpieczyciel) zgodnie z udostępnionymi
Warunkami Ubezpieczenia dla Klientów ENERGA- OBRÓT S.A. („Warunki Ubezpieczenia”).
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Warunków Ubezpieczenia wskazanych powyżej i z zakresem ubezpieczenia „POGROMCA USTEREK” dla Klientów
ENERGA-OBRÓT S.A. oraz, że akceptuję zakres przysługujących mi świadczeń z tytułu powyższej Umowy Grupowego Ubezpieczenia oraz ciążących na mnie obowiązków
w celu zachowania uprawnień z tytułu Umowy Grupowego Ubezpieczenia.
(data i podpis Ubezpieczonego)
Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, iż:
1. Przetwarzanie moich danych osobowych odbywa się na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r.
poz. 1182) oraz przepisach wykonawczych.
2. A
administratorem danych przekazanych przeze mnie w związku z przystąpieniem do ubezpieczenia „POGROMCA USTEREK” dla klientów ENERGA-OBRÓT S.A. jest
Europ Assistance S.A. z siedzibą w Gennevilliers, 1 promenade de la Bonnette, 92230 Gennevilliers, Francja.
3. C
elem zbierania danych jest objęciem mnie ochroną ubezpieczeniową i świadczeniem mi usług w tym zakresie, także w przyszłości.
4. Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także, iż dane te są podawane dobrowolnie.
5. Moje dane osobowe niezbędne do objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczenia „POGROMCA USTEREK” dla klientów
ENERGA-OBRÓT S.A. będą powierzone operatorowi programu: Europ Assistance Polska Sp. z o.o. ul. Wołoska 5, 02-675 Warszawa oraz do podmiotów, którym
Europ Assistance posługuje się przy świadczeniu usług objętych tą Umową
(data i podpis Ubezpieczonego)