inny - Wadowice

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,
CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI I POUCZENIEM
PESEL (osoba fizyczna)
NIP (pozostali składający deklarację)
Numer Klienta
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
na terenie nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne,
na których znajdują się domki letniskowe, lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele
rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku
DO-2
Podstawa prawna:
Składający:
Miejsce składania:
Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm)
Właściciele nieruchomości niezamieszkałych na których powstają odpady komunalne, na których
znajdują się domki letniskowe, lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjnowypoczynkowe wykorzystywanych jedynie przez część roku
Urząd Miejski w Wadowicach, pl. Jana Pawła II 23, 34-100 Wadowice
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Burmistrz Wadowic, pl. Jana Pawła II 23, 34-100 Wadowice
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
pierwsza deklaracja
nowa deklaracja, korekta - data zaistnienia zmian
____ - ____ - __________
2. Przyczyna złożenia nowej deklaracji
B.1. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJE
1. Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat)
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
właściciel nieruchomości
współwłaściciel
najemca, dzierżawca
zarządca nieruchomości
użytkownik wieczysty
inny
4. Nr telefonu kontaktowego
3. Imię i nazwisko (osoba fizyczna) lub pełna nazwa (osoba prawna lub jednostka
organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej)
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
1. Kraj
2. Województwo
3. Powiat
4. Gmina
5. Ulica
6. Nr domu
8. Miejscowość
9. Kod pocztowy
10. Poczta
7. Nr lokalu
B.3. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
jak w części B.2. (wypełnić tylko pkt 4 )
1. Ulica
2. Nr domu
5. Miejscowość
6. Kod pocztowy
inny niż w części B.2 (wypełnić wszystkie punkty)
3. Nr lokalu
4. Obręb - numer działki
7. Poczta
C. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ
1. Oświadczam że odpady na terenie nieruchomości wskazanej w punkcie B.3 będą zbierane w sposób:
selektywny
nieselektywny
1/2
D. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ
(wypełniają właściciele nieruchomości, na której niezamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne)
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi iloczyn ilości
pojemników oraz stawki określonej w Uchwale Rady Miejskiej w Wadowicach i będzie wynosić:
1. Rodzaj (pojemność)
pojemików
2. Ilość pojemników
(w miesiącu)
3. Stawka opłaty za dany
rodzaj pojemnika
4. Opłata za dany rodzaj
pojemnika (iloczyn 2 i 3)
120 litrów
szt.
zł
zł
240 litrów
szt.
zł
zł
1100 litrów
szt.
zł
zł
7000 litrów
szt.
zł
zł
Łączna deklarowana wysokość opłaty z nieruchomości niezamieszkałej
słownie złotych:
zł
………………...…………………………………………………………………………
D.2. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ
(wypełniają właściciele nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe, lub inne nieruchomości
wykorzystywane na cele rekraacyjno-wypoczynkowe jedynie przez część roku)
Wysokość opłaty rocznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi iloczyn ilości domków
letniskowych oraz stawki określonej w Uchwale Rady Miejskiej w Wadowicach i będzie wynosić:
1. Ilość domków letniskowych, lub innych nieruchomości
wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe
2. Ryczałtowa stawka
opłaty
3. Kwota opłaty
zł
słownie złotych:
zł
………………...…………………………………………………………………………
E. POUCZENIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawiania tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca
1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1619).
Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć w Urzędzie Miejskim w Wadowicach deklarację o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do 14 dni od dnia powstania odpadów na danej nieruchomości.
W przypadku zmiany danych zawartych w pierwszej deklaracji, właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć nową
deklarację do Burmistrza Wadowic w terminie do 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.
W przypadku niezłożenia deklaracji w terminach określonych w pkt 2 lub pkt 3, bądź uzasadnionych wątpliwości, co do danych
zawartych w deklaracji, Burmistrz Wadowic określi w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami, biorąc pod
uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze.
Zadeklarowany sposób gromadzenia odpadów komunalnych będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się
z obowiązku segregacji odpadów komunalnych naliczona zostanie opłata jak za odbiór odpadów niesegregowanych (zmieszanych)
wraz z zaległymi odsetkami.
Wraz z deklaracją należy złożyć pełnomocnictwo, w przypadku kiedy właściciel nieruchomości reprezentowany jest przez pełnomocnika
F. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH (należy podać liczbę oraz rodzaj załączników)
G. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Imię
Nazwisko
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok)
Podpis (pieczęć) składającego
H. ADNOTACJE URZĘDU
sprawdził: ………….……………………………
data i podpis osoby zatwierdzającej
2/2