DRUK 4.2 Wniosek o wydanie zezwolenia na

DRUK 4.2
………………………………………….
imię i nazwisko/nazwa podmiotu
………………………………………….
…………………….., dnia ..........................
(miejscowość)
………………………………………….
adres i nr telefonu
………………………………………….
………………………………………….
Wójt Gminy Nowy Targ
Wydział GPI
ul. Bulwarowa 9
34-400 Nowy Targ
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego na czas prowadzenia robót
związanych z umieszczeniem urządzeń infrastruktury technicznej
1. Wnoszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej
(nazwa drogi) …………………………………….……………… Nr K………………………
2. w celu prowadzenia robót polegających na: ……………………………….……………….
............................................................................................................................................
(rodzaj robót)
do działki Nr ewid. …………………….. w miejscowości: ....................................................
3. Na etapie projektowania dokumentacji na powyższe roboty pozyskano, w Urzędzie
Gminy
Nowy Targ,
zezwolenie
na lokalizację*,
przebudowę*,
remont*
……………………………………………………………………………………………………
….....................................................................................................................................
zezwolenie znak: ….................................................... z dnia …….….............................
4. Szczegółowe określenie zajęcia pasa drogowego na czas wykonywania robót (w m
i m²):
a) jezdnia: do 20% /do 50% /pow.50% - dług. .............. szer. ….......... pow. …….………
b) pobocze
- dług. ............. szer. .............. pow. …..…………
c) chodnik
- dług. ............. szer. .............. pow. ...….………..
d) rów przydrożny
- dług. ............. szer. .............. pow. ...…………..
e) pas zieleni
- dług. ............. szer. .............. pow. …....…….…..
f) zatoka autobusowa
- dług. ............. szer. .............. pow. …...….….…..
Razem powierzchnia
……………………………………………………... m²
(według wyszczególnienia – jak w załączonym harmonogramie robót, w przypadku
etapowego wykonywania robót).
Teren zajętego pasa drogowego obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów,
powierzchnie zajęte przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po
istniejącej sieci dróg).
5. Termin zajęcia pasa drogowego dla całości robót planuje się:
od dnia ................................................ do dnia ………………..................................
Za okres końcowy uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu
pierwotnego*/określonego* w zezwoleniu i zgłoszenie do tut. Urzędu gotowości
przekazania pasa drogowego.
5. Wykonawcą robót będzie:
- nazwa jednostki: ...............................................................................................................
- adres: ...............................................................................................................................
- telefon: ..............................................................................................................................
6. Kierownik robót odpowiedzialny za prowadzenie robót i oznakowanie pasa
drogowego:
- imię i nazwisko ................................................................................................................
- adres i nr telefonu ............................................................................................................
- nr uprawnień ....................................................................................................................
7. Inwestorem robót jest ………….……………………………………………………………...
8. Inspektorem nadzoru robót drogowych z ramienia inwestora jest ……….………………
9. Niniejszym zapewniamy wykonanie robót drogowych doprowadzających pas drogowy
do stanu pierwotnego nie gorszego jak przed rozpoczęciem robót w terminie wydanej
decyzji.
………..………………………
podpis wnioskodawcy
Do wniosku należy dołączyć:
1. ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 do 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego,
2. kopię zezwolenia na lokalizację urządzenia wydanego przez urząd GPI……………………...,
3. szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczoną trasą urządzenia,
4. zatwierdzony projekt organizacji ruchu (jeżeli zajecie pasa wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo
powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych) lub informację o sposobie
zabezpieczenia terenu przewidywanego zajęcia pasa drogowego zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego
(jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu np. wykonanie przewiertu sterowanego poprzecznie do osi drogi przez pas
drogowy z działki i na działkę sąsiadującą z tym pasem drogowym),
5. oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym lub zgłoszenia budowy
lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej, złożone pod rygorem
odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie,
6. szczegółowy harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót),
7. pełnomocnictwo + potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w wysokości – 17,00 zł,
8. Inne dokumenty np. projekt budowlany obiektu umieszczanego w pasie drogowym.
Strona zobowiązana jest do wniesienia opłaty skarbowej w kasie Urzędu lub na konto Urzędu Gminy Nowy Targ BOŚ S. A.
o/Nowy Targ Nr 53 1540 1115 2043 6050 1844 0001: 17,00 zł za pełnomocnictwo.
* niepotrzebne skreślić