5. Wniosek za zajęcie pasa drogowego

Chełmek, dnia .....................
.........................................
Wnioskodawca; nazwisko i imię ,
adres lub pieczęć instytucji , telefon
Urząd Miejski w Chełmku
32-660 Chełmek
ul. Krakowska 11
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót
1. Lokalizacja ..............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2.Określenie rodzaju robót .......................................................................................................
......................................................................................................................................................
Dokładne wymiary zajmowanego odcinka pasa drogowego:
a) jezdnia
-do 20% szerokości dług............mb, szer. - ..............mb = .............m2 **/
- powyŜej 20%-50% szerokości dług............mb, szer. - ..............mb = .............m2 **/
- powyŜej 50%-całk.zajęcia dług............mb, szer. - ..............mb = .............m2 **/
b) pobocze dług............mb, szer. - ..............mb = .............m2 **/
c) chodnik dług...........mb, szer. - ..............mb = .............m2 **/
d) zieleń /rów dług...........mb, szer. - ..............mb = .............m2 **/
e) inne dług...........mb, szer. - ..............mb = .............m2 **/
3.Numer i data uzgodnień z Zarządem Dróg Powiatowych w Oświęcimiu oraz numer projektu
organizacji ruchu:.......................................................................................................
......................................................................................................................................................
4.Planowany termin zajęcia pasa drogowego: od ...........................do.................................
5. Osoba odpowiedzialna za wykonanie robót:
a) nazwisko i imię ........................................................................................................................
d) adres zamieszkania ..................................................................................................................
e) nr telefonu ...............................................................................................................................
6. Do wniosku naleŜy dołączyć:
a) plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego
z podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego oraz informację o sposobie
zabezpieczenia robót, jeŜeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu
b) zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeŜeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub
ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych,
c) oświadczenie o posiadaniu waŜnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub
o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno
- budowlanej, kopię aktualnego protokołu ZUDP,
d) harmonogram robót w przypadku ich etapowania zawierający dane dla kaŜdego etapu: długość, szerokość
zajęcia, okres wykonywania.
e) Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego*/ Ewidencji Działalności Gospodarczej*
/jeŜeli wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą/*
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
..............................................
( podpis Wnioskodawcy)
Uwaga!
Powierzchnia zajęcia pasa drogowego jest to całkowita powierzchnia zajęcia, łącznie z zabezpieczeniem, odkładem ziemi i
pryzmami
zabezpieczającymi wykop, miejscem zajętym pod sprzęt, składowane materiały