OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ (wypadku)
Transkrypt
OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ (wypadku)
......Kościelisko, 17.07.2015 r........ ( ie sco oś , data) DROGOWEJ (wypadku) : .......Stanisła Gołębio ski... ........................................... ........................................... z m zk ł w .... 22-768 Zakopane ............................................... przy ulicy ...... Krzeptó ki 34 ..........., numer telefonu .....506 507 501... w z kategorii ... A, B ...... m w m m ............... AGW 89765435..................................................................................... wydanym przez ....Burmistrza Zakopanego......... w z m ...17.07.2015r .... o godzinie …17:30..... w m w ....Kościelisko.... przy ulicy .......Zielonej ............................ k z m m k .......AUDI A4........ o numerze rejestracyjnym ...... KTT 77777.... k wł m ….... Stanisła Gołębio ski............ wł z k w z z w z z w z w z kł z z ..............Warta............ polisa nr .......128142872348............, okres ubezpieczenia: ... 10.01.2015-09.01.2016r ....... w w ł m k z w w k z ł poszkodowany ......... Antoni Stefański ............................................ pojazd marki ......VW Golf IV ........... o nr rejestracyjnym ....KTT 88234......., pojazd łk w z z ...........Antoni Stefański............................................................ .......... Kościelisko, 17.07.2015 r., Stanisław Gołębiowski.......... (data i podpis sprawcy) (wypadku) 1. k z k z : ... Do eżdża ąc do skrzyżo ania na echałe na tył po azdu adącego przede ną. ....................................... ............................. ............................. ............................. 2. Uszkodzenia pojazdu osoby poszkodowanej: .....Uszkodzony tylny zderzak ......................................................................................... ........................................................................................... 3. Uszkodzenia pojazdu sprawcy kolizji: ..... Uszkodzony przedni zderzak .................................................................................... ........................................................................................... 4. Inne szkody: ........Brak ....................................................................................................................... ........................................................................................... . w k w z z : a. ........ Maurycy Kowalski, ur. 21.09. 1967 r. , za . Kościelisko, ul. Zielona 23 ......................... b. ............................................................................................................. c. ............................................................................................................. ................... Maurycy Kowalski.............................. (podpisy ś iadkó ) ..................... Antoni Stefański .................................. (podpis poszkodowanego) ...................... Stanisław Gołębiowski................................... (podpis sprawcy)