Radioterapia w leczeniu adjuwantowym czerniaka

kardiolog.pl
Radioterapia w leczeniu adjuwantowym
czerniaka
Radioterapia znajduje zastosowanie jako terapia adjuwantowa w czerniaku w stopniu I-III
zapobieganiu wznowie lokoregionalnej zmiany pierwotnej lub w loży po resekcji węzłów
chłonnych, zwłaszcza przy współistnieniu określonych klinicznych i patomorfologicznych
czynników ryzyka. Perspektywy radioterapii w czerniaku obejmują zastosowanie
brachyterapii, nowych substancji radiouczulających oraz radioimmunoterapii.
Wprowadzenie
Czerniak jest nowotworem o wybitnie niekorzystnych cechach biologicznych. Mimo występowania
na powierzchni skóry i związanego z tym pozornie łatwiejszego wykrywania, zbyt rzadko
rozpoznawany jest na wczesnych etapach rozwoju. Już zmiany o grubości ponad 1 mm dają
podwyższone ryzyko nawrotu choroby w postaci wznowy lokoregionalnej i przerzutów odległych.
Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, w 2004 roku standaryzowane współczynniki
zachorowalności wynosiły w Polsce 3,7 dla mężczyzn i 3,4 dla kobiet, a około 1000 osób zmarło w
przebiegu tego nowotworu. Są to prawdopodobnie dane zaniżone, ponieważ współczynniki te
wahają się w różnych krajach świata między 4 a 12.
Podstawowa metodą leczenia czerniaka we wczesnym stadium rozwoju jest chirurgiczne wycięcie
zmian. Niestety, jeśli grubość zmiany pierwotnej przekracza 4 mm lub obecne są przerzuty do
węzłów chłonnych (stopień odpowiednio IIB,C oraz III, czerniak pierwotny wysokiego ryzyka),
5-letnie przeżycie spada do przedziału 30 (IIC, IIIC) - 70% (IIB, IIIA), natomiast ryzyko nawrotu
choroby wzrasta do 60% w stopniu IIB oraz 75% w stopniu III. Jeszcze poważniej przedstawia się
rokowanie w czerniaku rozsianym lub we wznowie choroby (5-letnie przeżycie 7-19%). Sytuacja ta
w oczywisty sposób stwarza konieczność stosowania leczenia adjuwantowego.
Skąd biorą się tak złe wyniki? Otóż, dotychczasowe systemowe leczenie adjuwantowe po resekcji
guza nie daje zadowalających rezultatów. Dzieje się tak mimo to, że w wyniku swojej
immunogenności czerniak jest, potencjalnie, wdzięcznym obiektem dla immunoterapii.
Rola radioterapii w leczeniu czerniaka jest niedoceniana. Początkowe wyniki badań nad
wrażliwością komórek czerniaka na promieniowanie przyczyniły się do rozpowszechnienia opinii o
radiooporności tego nowotworu. Liczne nowe doniesienia potwierdziły jednak jej skuteczność w
kontroli regionalnej guza oraz w leczeniu przerzutów.
Radiowrażliwość
Z nieznanych przyczyn, komórki czerniaka charakteryzują się znacznym zróżnicowaniem pod
względem promieniowrażliwości, co komplikuje interpretację badań in-vitro. Odpowiedź na leczenie
zależy od wielkości dawki frakcyjnej, całkowitej dawki promieniowania oraz, u części autorów, od
objętości guza. Najczęściej stosowano dawki hipofrakcjonowane ok. 8 Gy w 3-4 frakcjach, a
uzyskiwane współczynniki odpowiedzi wahały się w różnych badaniach od 25 do 69% , . Niestety,
brak uznanych, dokładnych wytycznych w radioterapii czerniaka.
Czerniak w stopniu I-III po resekcji chirurgicznej
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
kardiolog.pl
Największym problemem w czerniaku lokoregionalnym jest powstawanie odległych przerzutów,
natomiast wznowy miejscowe zdarzają się rzadziej. Istnieją jednak kliniczne i patomorfologiczne
czynniki ryzyka wznowy miejscowej, takie jak małe lub pozytywne marginesy chirurgiczne, nasilony
naciek okołonerwowy, desmoplazja, obecność mikroskopowych ognisk satelitarnych w tkance
podskórnej, podtyp histologiczny lentigo maligna oraz obecność owrzodzenia, lokalizacja w rejonie
głowy i szyi, a także wcześniejsza szybka wznowa miejscowa. W tych przypadkach zastosowanie
radioterapii pooperacyjnej w okolicy zmiany pierwotnej może poprawić miejscową kontrolę guza, co
sugerują wyniki niewielkich badań jednoośrodkowych. Interesującym wskazaniem do radioterapii
są nieoperacyjne czerniaki typu lentigo maligna, częste na twarzy u starszych osób.
Kolejnym zagadnieniem jest radioterapia loży po elektywnej lub leczniczej resekcji węzłów
chłonnych. Kwestia ta również nie została rozstrzygnięta przez randomizowane badania kliniczne.
Do radioterapii mogą kwalifikować się przypadki z licznymi (>3) pozytywnymi węzłami o rozmiarze
> 3 cm lub wyczuwalnymi w badaniu przedmiotowym z towarzyszącym naciekiem pozawęzłowym
lub w lokalizacji w rejonie głowy i szyi . Wówczas zabieg zapewnia nawet 90% kontrolę miejscową
guza w porównaniu do poniżej 50% przy samej tylko resekcji. Wznowa w loży po całkowitej resekcji
regionalnych węzłów chłonnych została uznana za czynnik predykcyjny odległych przerzutów w
badaniach retrospektywnych. Istniejące doniesienia naukowe nie potwierdzają jednak poprawy
całkowitego przeżycia pacjentów, u których lokoregionalny wzrost czerniaka został zahamowany
przez radioterapię loży pooperacyjnej. W badaniu przeprowadzonym w Centrum Onkologii w
Warszawie, 5-letnie przeżycie całkowite i bezobjawowe u chorych napromienianych i
nienapromienianych wyniosło odpowiednio: 41 proc. i 22 proc. oraz 28 proc. i 12 proc., różnice te
nie były jednak istotne statystycznie. Inne podejście zaprezentowali badacze z Teksasu , którzy
proponują elektywną radioterapię węzłów chłonnych po resekcji czerniaka głowy i szyi w I i II
stadium choroby. Autorzy konkludują, że terapia jest równoważna z elektywną resekcją węzłów lub
biopsją węzła wartowniczego.
Czerniak w stopniu IV
W czerniaku rozsianym podstawowym postępowaniem jest leczenie systemowe. Jednakże jego
niska skuteczność (odpowiedź na dakarbazynę, standard w terapii I rzutu, wynosi 15-20% bez
wpływu na 5-letnie przeżycie ) skłania do szukania innych dróg terapii. Radioterapia jest skuteczna
w leczeniu bólu, efektu masy - prewencji ucisku na OUN, owrzodzeń i wyrośli skórnych oraz
krwawienia w przebiegu choroby przerzutowej. Szczególnie w ostatnim czasie podkreśla się
możliwość wydłużenia przeżycia i poprawy jakości życia u pacjentów z przerzutami do mózgu
(występującymi w 50% przypadków) przy pomocy radiochirurgii stereotaktycznej. Samlowski i wsp.
osiągnęli tą metodą roczne przeżycie 47%. Radiochirurgię można łączyć z profilaktycznym
napromienianiem całego mózgu (WBRT) lub z podawaniem tamozolomidu. Doustna terapia tym
lekiem przenikającym przez barierę krew mózg jest co najmniej równie skuteczna jak dakarbazyna
i może przynieść jeszcze lepsze wyniki dzięki skojarzeniu z IFN-alfa lub talidomidem.
Nowe, ciekawe idee
Autorzy francuscy donieśli o skutecznym zastosowaniu brachyterapii śródmiąższowej jako jedynej
formy leczenia w 4 przypadkach czerniaka >3mm, bez zajęcia węzłów (IIB lub IIC). Po 4 latach
obserwacji nie zaobserwowano wznowy nowotworu.
W zakresie badań podstawowych zintensyfikowano prace nad molekularnymi metodami w
radioterapii. Naukowcy ustalili, że w liniach komórkowych ludzkiego czerniaka promieniowanie
nasila apoptozę komórek za pośrednictwem ligandu TRAIL (TNF-related
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
kardiolog.pl
Apoptosis Inducing Ligand). Efekt proapoptotyczny TRAIL nasila podawanie arseninu sodu przed
kursem radioterapii. Ciekawie zapowiadają się badania nad radioimmunoterapią (RIT)czerniaka,
zapoczątkowane już w latach 80-tych. Nowe cele dla RIT w czerniaku to między innymi antygen
powierzchniowy GD3 (już w badaniach klinicznych) oraz melanina, peptydy wiążące melaninę oraz
alfa-MSH.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3