ZASADNICZY SKŁAD DRUŻYNY 1 CH-18 2 CH-18 3 CH
Transkrypt
ZASADNICZY SKŁAD DRUŻYNY 1 CH-18 2 CH-18 3 CH
Załącznik nr 4 ......................................... (Pieczątka klubu) ZGŁOSZENIE DRUśYNY KLUBOWEJ DRUśYNOWYCH MISTRZOSTW POLSKI JUNIORÓW W 2009 ROKU Klub sportowy : Adres i telefon : Kierownik druŜyny: (nazwisko i telefon) ZASADNICZY SKŁAD DRUśYNY obejmujący w dniu zgłoszenia wyłącznie zawodników potwierdzonych do klubu przez PZSzach. Szach Nazwisko i Imię Nr licencji Data urodz. Kat Ranking FIDE na 01.04.2009 1 CH-18 2 CH-18 3 CH-14 4 CH-14 5 DZ-18 6 DZ-14 Średni ranking podstawowego składu (szach. 1-6): ZAWODNICY REZERWOWI 1 CH-18 2 CH-18 1 CH-14 2 CH-14 1 DZ-18 2 DZ-18 1 DZ-14 2 DZ-14 Data zgłoszenia : ....................r. Podpis zgłaszającego : .......................................... Potwierdzamy wpłaty: 1. Składka roczna.............................................................................................. 2. Startowe........................................................................................................ 3. Opłata klasyfikacyjno – rankingowa.............................................................. Rezerwacja pobytu 1. Miejsce zakwaterowania…………………… 2. Ilość osób…………………………………… 3. Rodzaj i ilość pokoi………………………… 4. Wysokość zaliczki na pobyt …….. ……… 5. Data wpłaty i nr dokumentu . …….. …….. Prosimy wypełniać maszynowo / komputerowo. ID CODE FIDE