Przerostowe zwężenie odźwiernika

1044
Niektóre wybrane problemy chirurgii
83.1
83.1.2
Przerostowe zwężenie
odźwiernika
Rozpoznawanie
z
Badanie fizykalne:
•• „Stawianie się” żołądka – widoczna przez
cienkie powłoki jamy brzusznej silna fala perystaltyczna przesuwająca się od lewego nadbrzusza zgodnie z osią żołądka na prawo (dobrze widoczna po podaniu pokarmu lub herbatki).
Przerostowe zwężenie odźwiernika jest jedną
z najczęstszych chorób okresu noworodkowo-niemowlęcego wymagającą leczenia chirurgicznego. Polega
na upośledzeniu pasażu treści pokarmowej z żołądka
spowodowanym przerostem warstwy okrężnej błony
mięśniowej części odźwiernikowej, który prowadzi
do znacznego zwężenia i wydłużenia kanału odźwiernika.
•• Objaw „oliwki” – wyczuwalny w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej obły, ruchomy twór
guzowaty w nadbrzuszu lub prawym górnym
kwadrancie brzucha pod wątrobą, w okolicy
zewnętrznego brzegu mięśnia prostego brzucha (ryc. 83.1). Badanie to wymaga dużej cier-
Choroba ma postępujący charakter, a pierwsze
objawy występują w zdecydowanej większości przypadków między 2. a 6. tygodniem życia. Bardzo
rzadko jest rozpoznawana u dzieci w wieku powyżej
3. miesiąca. Charakterystyczne jest czterokrotnie
częstsze występowanie przerostowego zwężenia
odźwiernika u chłopców. Dotyczy najczęściej dzieci
urodzonych o czasie, o prawidłowej urodzeniowej
masie ciała.
Etiologia przerostu odźwiernika nie została do
chwili obecnej jednoznacznie określona. Wyróżnia
się czynniki genetyczne (rodzinne występowanie,
różnice rasowe), zaburzenia unerwienia odźwiernika,
działanie miejscowe czynników wzrostowych oraz
czynników hormonalnych.
83.1.1
Objawy kliniczne
W pierwszym okresie choroby występują ulewania po karmieniu oraz sporadyczne wymioty. Wymioty ulegają szybko nasileniu, występują po każdym
karmieniu i przybierają charakter chlustający. Są to
wymioty treścią pokarmową bez domieszki żółci,
niekiedy mogą zawierać domieszkę krwi wskutek podrażnienia błony śluzowej żołądka i przełyku. Pomimo częstych wymiotów niemowlę ma bardzo dobre
łaknienie.
Ryc. 83.1. Obraz śródoperacyjny. Przerostowe zwężenie
odźwiernika. Widoczna biaława „oliwka” odźwiernika.
pliwości ze strony badającego i pełnego spokoju dziecka, gdyż „oliwka” może być wyczuwalna wyłącznie, jeśli powłoki są rozluźnione.
Wystąpienie typowych objawów klinicznych oraz
wymacanie „oliwki” odźwiernika jest wystarczające do ustalenia rozpoznania przerostowego zwężenia odźwiernika bez konieczności wykonywania
badań obrazowych.
Chlustające wymioty bez domieszki żółci występujące po karmieniu to najbardziej charakterystyczny objaw przerostowego zwężenia odźwiernika.
Poza tym stwierdza się słaby przyrost masy ciała
lub jego brak, zaparcia stolca, w późnych stadiach
choroby odwodnienie.
z
Badanie ultrasonograficzne – pozwala jednoznacznie potwierdzić chorobę w zdecydowanej
większości przypadków (ryc. 83.2). Grubość błony mięśniowej odźwiernika ponad 3–4 mm oraz
1045
Chirurgia dziecięca
Ryc. 83.2. Ultrasonografia. Przerostowe zwężenie odźwiernika.
Widoczny jest przerośnięty mięsień odźwiernika o grubości
0,61 cm (krzyżyki) oraz bardzo wąskie światło odźwiernika
(strzałka). Ze zbiorów Pracowni Radiologii Pediatrycznej Katedry
Radiologii AM we Wrocławiu, kierownik dr med. U. Dorobisz.
Ryc. 83.4. Kontrastowe zdjęcie rentgenowskie przewodu pokarmowego. Obraz uzyskany po upływie 4 godzin od podania środka cieniującego. Utrzymuje się zaleganie środka cieniującego
w żołądku (strzałka).
leganie środka cieniującego w żołądku (ryc.
83.4).
z
Badania laboratoryjne – nasilona zasadowica metaboliczna w wyniku utraty jonów chloru i wodoru z wymiotami oraz hipopotasemia.
83.1.3
Leczenie
Ryc. 83.3. Kontrastowe zdjęcie rentgenowskie przewodu pokarmowego. Zdjęcie uzyskane po upływie 1 godziny. Projekcja
boczna. Widoczny jest rozdęty żołądek wypełniony środkiem cieniującym. Strzałki wskazują bardzo wąskie pasmo środka cieniującego w obrębie części odźwiernikowej żołądka („objaw sznura”).
długość kanału odźwiernika ponad 15–17 mm są
objawami diagnostycznymi.
z
W przypadkach wątpliwych wskazane jest badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Za dodatnie objawy radiologiczne
uważa się „objaw sznura” (ryc. 83.3), odpowiadający zwężonemu kanałowi odźwiernika, oraz za-
Przerostowe zwężenie odźwiernika jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Operacja powinna być przeprowadzona wyłącznie po odpowiednim przygotowaniu dziecka,
obejmującym wyrównanie zaburzeń gospodarki
wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej (zasadowica hipochloremiczna).
Pyloroplastyka jest powszechnie przyjętym sposobem leczenia operacyjnego. Polega na podłużnym
nacięciu błony mięśniowej przerośniętego odźwiernika i jej rozwarstwieniu (ryc. 83.5).