wyciąg pływania - Urząd Żeglugi Śródlądowej we Wrocławiu

…........................, dnia...............................
….............................................................
pieczęć jednostki organizacyjnej
Terenowa Komisja
Egzaminacyjna
przy Dyrektorze Urzędu
Żeglugi Śródlądowej
we Wrocławiu
WYCIĄG PŁYWANIA
dla jednostek organizacyjnych służb podległych ministrowi właściwemu do spraw
wewnętrznych.
Pan/i…………………………………………………………………………….......,
(nazwisko i imię)
urodzony/a dnia ……../………19………. r. , w ramach pełnienia służby
w……………………………………………………..................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej)
na stanowisku........................................................................ w okresie od ..…….....................r.
do …………............... r., nabył/a …………….... miesięczną praktykę pływania
w charakterze członka załogi, na statku żeglugi śródlądowej
......................................................….................................. o napędzie mechanicznym.
(rodzaj statku)
Praktyka odbywała się na następujących śródlądowych drogach wodnych:
….............................................................................................................................................
Zaświadczenie wystawia się na wniosek zainteresowanego, celem dopuszczenia do egzaminu
na patent żeglarski stermotorzysty żeglugi śródlądowej.
……………………………………………
pieczęć i podpis właściwego kierownika jednostki
organizacyjnej służb podległych ministrowi
właściwemu do spraw wewnętrznych