F-04-07 Zlecenie wykonania badan ścieków 25-07-2016

F-04-07 wyd. 9 z dn. 02.01.2014 r.
ZLECENIE1 WYKONANIA BADAŃ
Nr zlecenia nadany przez
Laboratorium Badania Ścieków
Nr zlecenia nadany przez
Zleceniodawcę
Data
NIP/PESEL
REGON
Określenie właściwego Sądu i
Nr wpisu do Krajowego
Rejestru Sądowego/ wskazanie
wpisu do Centralnej Ewidencji i
Informacji o Działalności
Gospodarczej
Kapitał zakładowy
Wskazanie osób uprawnionych
do reprezentowania
Zleceniodawcy
Zleceniodawca
(nazwa, firma lub imię i nazwisko, adres)
Telefon/fax/email
Osoba do kontaktu ze strony
Telefon/fax/email
Zleceniodawcy (imię i nazwisko)
Zleceniobiorca: „Wodociągi Białostockie” Sp. z o.o. w Białymstoku, 15-404 Białystok, ul Młynowa 52/1,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym w Białymstoku XII Wydziale Gospodarczym Krajowego Rejestru Sądowego w
Białymstoku pod Nr KRS 0000024985, Regon 050207647, NIP 542-020-01-22, kapitał zakładowy 165 540 000,00 zł,
reprezentowany przez: Elżbietę Sadowską – Kierownika Laboratorium Badania Ścieków lub
Edytę Zajkowską – Specjalistę Laboratorium Badania Ścieków
15-680 Białystok, ul. Produkcyjna 102, Tel.: (85)7458340
Fax: (85)7458301 e-mail: [email protected]
Przedmiot zlecenia
Badanie ścieków surowych2
Badanie ścieków oczyszczonych2
Inne (opisać)
Cel badania
Pobieranie próbki
Pobrał
Data, godz.
Próbkę pobiera
Zleceniodawca3
(imię, nazwisko)
Oznakowanie
pojemników z
próbkami nadane
przez klienta
Miejsce
pobierania,
adres
Rodzaj
próbki
Metoda
pobierania
Próbkę pobiera pracownik
laboratorium2
Miejsce pobierania, adres
jednorazowa2
złożona (opisać)
wg instrukcji przekazanej
zleceniodawcy2, 3
Sposób
pobierania2
ręcznie
automatycznie
Inny
(opisać)
Data
Sposób odbioru
sprawozdania z badań, faktury
Należność za wykonane badania zostanie naliczona wg obowiązującego cennika.
Zleceniodawca ureguluje należność przelewem po otrzymaniu faktury w terminie i na rachunek w niej wskazany lub gotówką w kasie
Zleceniobiorcy w Białymstoku, przy ul. Młynowej 52/1.
Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać badanie zgodnie z przyjętym zleceniem.
Zleceniodawca ma prawo złożenia reklamacji/skargi związanej ze sposobem realizacji zlecenia.
1
zlecenie zastępuje umowę
we właściwe pole wstawić X
3
W przypadku, gdy próbkę pobrał Zleceniodawca, Zleceniobiorca odpowiada za próbkę od momentu przyjęcia jej do badania. Jeśli Zleceniodawca pobiera próbkę
sam, instruktażu pobierania próbki udzieli kierownik laboratorium/specjalista/próbkobiorca po uprzednim przeanalizowaniu zakresu zlecenia. Instrukcja sposobu
1/3
pobierania dostępna jest w laboratorium i na stronie www.wobi.pl
2
F-04-07 wyd. 9 z dn. 02.01.2014 r.
Ręczne pobieranie próbek przez pracownika laboratorium
zakres pobierania
pr. jednorazowa
APobieranie
ścieków
A
nr normy /PB
3 pr. do uśrednienia
Temperatura5
cena4
netto PLN
PN-ISO 566710: 1997
PB-24 wyd. 3 z
01.08.2014
zakres: (2,0- 50,0) 0C
liczba zleconych
próbek
zakres pobierania
32
APobieranie
64
wód
powierzchniowych
-
Inne
nr normy /PB
cena4
netto PLN
liczba
zleconych
próbek
32
pr. jednorazowa
PN-ISO
3 pr. do uśrednienia 5667-6: 2003
64
Automatyczne pobieranie próbek za pomocą przenośnego aparatu
zakres pobierania
A
Pobieranie ścieków
nr normy /procedury
badawczej
Cena4
netto PLN
PN-ISO 5667-10: 1997
390
zlecenie usługi
Szczegółowe warunki przekazania, instalacji i
odbioru przenośnego automatycznego aparatu do
pobierania próbek określa załącznik do niniejszego
Zlecenia, będący jego integralną częścią.
Transport zleceniobiorcy, przejazd po próbkę, 2,44 PLN (netto) za 1 km
liczba km
Zakres badań
badana cecha
A
pH
A
BZT5
(bez rozcieńczeń)
A
BZT5
zakres
4,0 – 10,0
(0,5 – 6,0) mg/l
ChZT-Cr
(6,0 - 6000)
mg/l
(15 - 60000 )
mg/l
Zawiesiny
ogólne
(2,0 – 10000)
mg/l
A
Fosfor ogólny
(0,200 – 300)
mg/l
A
Azot amonowy
(1,00 – 1000)
mg/l
(z rozcieńczeniem)
A
A
A
Azot ogólny
w tym
A
Azot ogólny
Kjeldahla
A
Azot
azotanowy
A
Azot
azotynowy
nr normy
/procedury
badawczej
z obliczenia
RPN-EN
ISO
10523:2012
RPN-EN 18992: 2002
RPN-EN 18991: 2002
RPN-ISO
15705: 2005
RPN-EN 872:
2007 +Ap1:
2007
RPN-EN ISO
6878: 2006
punkt 8 +Ap1:
2010+Ap2:
2010
RPN-ISO 5664:
2002
RPB-23 wyd. 2
z 20.08.2011
cena4
netto
PLN
PN-EN 25663:
2001
RPN-82/C-
(0,100 – 50,0)
mg/l
04576/08
(0,020 – 10,0) RPN-EN 26777:
mg/l
1999
badana cecha
A
Cynk
40
A
Miedź
75
A
Nikiel
75
A
Ołów
(0,05 – 50,0)
mg/l
(0,05 – 10,0)
mg/l
(0,20 – 3,20)
mg/l
(0,20 – 3,20)
mg/l
70
A
Kadm
(0,025 – 0,400)
mg/l
Chrom
ogólny
(0,05 – 100,0)
mg/l
43
A
Wanad
(0,010 – 4,0)
mg/l
180
A
Arsen
A
Srebro
A
Nikiel
45
A
Ołów
(0,010 – 0,200)
mg/l
(0,002 – 0,200)
mg/l
(0,010 – 0,300)
mg/l
(0,010 – 0,300)
mg/l
35
A
Kadm
(0,0005 –
0,030) mg/l
Chrom
ogólny
(0,002 – 0,100)
mg/l
A
100
100
A
A
Substancje
ekstrahujące się
eterem
naftowym
(8,0 – 5000)
mg/l
A
(5,0 – 4000)
mg/l
Chlorki
A
A
Chlorki
Indeks
fenolowy
(5,0 – 400) mg/l
RPB-26
wyd. 2
z 01.09.2011
100
PB-30 wyd. 1 z
01.03.2011
RPN-ISO
9297:
1994
20
R
PN-ISO 6439:
1994
100
nr normy
/procedury
badawczej
RPN-ISO
8288: 2002
metoda A
RPN-EN
Siarczany
Przewodność
elektryczna
właściwa
(10,0 – 2000)
mg/l
(0,200 –
18,00)
mS/cm
cena4
netto
PLN
liczba
zleconych
próbek6
1 metal
– 50
2,3 metale
– po 40
4,5 metali
– po 30
6 metal
– po 25
właściwe
1233:
zaznaczyć
2000 p.3
1 metal
– 70
2, 3 metale
– po 60
4,
5 metali
RPN-EN ISO
–
po 50
15586: 2005
6, 7 metali
– po 40
właściwe
zaznaczyć
RPN-ISO
9280:
2002
A
Tlen
PN-EN ISO
(0,5 – 15,0)
mg/l
5814: 2013-04
rozpuszczony
Detergenty
(0,020 – 100) PB-28 wyd.1 z
mg/l
20.12.2010
anionowe
PN-EN ISO
Ortofosforany (0,100 – 25,0) 6878:2006
p.4Ap1/Ap2:
(PO4)
mg/l
2010
A
A
(0,002 – 10,0)
mg/l
zakres
20
R
(2,00 – 1000)
mg/l
liczba
zleconych
próbek6
PN-EN 27888:
1999
90
20
90
22
20
Metoda zastosowana przez laboratorium, na którą klient wyraził zgodę w zleceniu, nie jest
metodą referencyjną w obszarze regulowanym prawnie (wymienić metodę)
2/3
F-04-07 wyd. 9 z dn. 02.01.2014 r.
*W przypadku kwoty zlecenia powyżej 1500 PLN (netto) może być udzielony rabat do 5 %.
*W przypadku zleceń rocznych na min 6 próbek ścieków, wód powierzchniowych na kwotę powyżej 500 PLN
(netto) za jedną próbkę może być udzielony rabat do 7 % przy realizacji zlecenia każdej próbki.
Termin wykonania badania
% udzielonego rabatu
Inne szczegółowe
uzgodnienia lub
uwagi
Zlecam usługę zgodnie z w/w ustaleniami
Przyjmuję zlecenie do realizacji
(data i podpis Zleceniodawcy)
(data i podpis Zleceniobiorcy)
Data, godz. dostarczenia próbki
Nr protokołu pobrania
gdy pobiera LBŚ
Bez zastrzeżeń2
Wypełnia LBŚ
Stan próbki
Objętość/masa próbki
Zastrzeżenia (opisać)
Schłodzenie tak/nie
LBŚ
Pojemnik2
Nr próbki nadany w LBŚ
Klienta
Próbkę dostarczył
(nazwisko, podpis)
Próbkę przyjęto do badania
podpis kierownika lub specjalisty
Podpis osoby rejestrującej
Odstępstwa od w/w uzgodnień
A
metoda akredytowana, „Laboratorium badawcze akredytowane przez PCA, Nr AB 415"
metoda referencyjna w obszarze regulowanym prawnie
ceny wg Załącznika nr 2 Zarządzenia Wewnętrznego Nr 01/2015 z 09.01.2015 r.
5
temperatura jest mierzona podczas pobierania ścieków, wód powierzchniowych
6
wstawić N, gdy wynik podany ma być z niepewnością
R
4
3/3