F-04-07 Zlecenie wykonania badań osadów 25-07-2016

F-04-07 wyd. 9 z dn. 02.01.2014 r.
ZLECENIE1 WYKONANIA BADAŃ
Nr zlecenia nadany przez
Zleceniodawcę
Nr zlecenia nadany przez
Laboratorium Badania Ścieków
Data
NIP/PESEL
REGON
Określenie właściwego Sądu i Nr
wpisu do Krajowego Rejestru
Sądowego/ wskazanie wpisu do
Centralnej Ewidencji i Informacji o
Działalności Gospodarczej
Kapitał zakładowy
Wskazanie osób uprawnionych do
reprezentowania Zleceniodawcy
Zleceniodawca
(nazwa, firma lub imię i nazwisko, adres)
Telefon/fax/email
Osoba do kontaktu ze strony
Telefon/fax/email
Zleceniodawcy (imię i nazwisko)
Zleceniobiorca: „Wodociągi Białostockie” Sp. z o.o. w Białymstoku, 15-404 Białystok, ul Młynowa 52/1,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym w Białymstoku XII Wydziale Gospodarczym Krajowego Rejestru Sądowego w
Białymstoku pod Nr KRS 0000024985, Regon 050207647, NIP 542-020-01-22, kapitał zakładowy 165 540 000,00 zł,
reprezentowany przez: Elżbietę Sadowską – Kierownika Laboratorium Badania Ścieków lub
Edytę Zajkowską – Specjalistę Laboratorium Badania Ścieków
15-680 Białystok, ul. Produkcyjna 102, Tel.: (85)7458340
Fax: (85)7458301 e-mail: [email protected]
Przedmiot zlecenia
Badanie osadów
ściekowych2
Inne (opisać)
Cel badania
Pobieranie próbki
Pobrał
Data,
godz.
Próbkę pobiera
Zleceniodawca3
(imię, nazwisko)
Oznakowanie pojemników z
próbkami nadane przez klienta
Miejsce
pobierania,
adres
jednorazowa2
złożona (opisać)
wg instrukcji przekazanej
zleceniodawcy2, 3
Metoda
pobierania Inny
(opisać)
Próbkę pobiera pracownik
laboratorium2
Miejsce pobierania, adres
Rodzaj
próbki
Liczba
pobranych
próbek do
zmieszania2
(dot. komunalnych
osadów ściekowych)
10 próbek – przy objętości osadu do 50 m3
15 próbek - przy objętości osadu od 50 m3
do 1003
30 próbek - przy objętości osadu powyżej
100 m3
Data
Sposób odbioru
sprawozdania z badań,
faktury
Należność za wykonane badania zostanie naliczona wg obowiązującego cennika.
Zleceniodawca ureguluje należność przelewem po otrzymaniu faktury w terminie i na rachunek w niej wskazany lub gotówką w kasie
Zleceniobiorcy w Białymstoku, przy ul. Młynowej 52/1.
Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać badanie zgodnie z przyjętym zleceniem.
Zleceniodawca ma prawo złożenia reklamacji/skargi związanej ze sposobem realizacji zlecenia.
1
zlecenie zastępuje umowę
we właściwe pole wstawić X
3
W przypadku, gdy próbkę pobrał Zleceniodawca, Zleceniobiorca odpowiada za próbkę od momentu przyjęcia jej do badania. Jeśli Zleceniodawca pobiera próbkę
sam, instruktażu pobierania próbki udzieli kierownik laboratorium/specjalista/próbkobiorca po uprzednim przeanalizowaniu zakresu zlecenia. Instrukcja sposobu
1/2
pobierania dostępna jest w laboratorium i na stronie www.wobi.pl
2
F-04-07 wyd. 9 z dn. 02.01.2014 r.
Manualne pobieranie próbek przez pracownika laboratorium
zakres pobierania
A
cena4
netto PLN
nr normy /procedury badawczej
objętość osadu ściekowego do 100 m3
Pobieranie osadów
ściekowych
liczba zleconych próbek
55
PN-EN ISO 5667-13: 2011
objętość osadu ściekowego powyżej 100 m3
72
Transport zleceniobiorcy, przejazd po próbkę, 2,44 PLN (netto) za 1 km
liczba km
Zakres badań
badana cecha
A
nr normy
/procedury
badawczej
cena4
netto
PLN
PN-EN 12176:
2004
R
PN-EN 14671:
2007
35
A
Fosfor ogólny
(0,060 – 5,0) %
70
A
Wapń
(1,25 - 12,5) %
100
A
Magnez
(0,12 - 1,25) %
A
Rtęć
(0,80 - 8,0) mg/kg
A
Ołów
(12,5 – 200) mg/kg
(25,0 – 400) mg/kg
zakres
liczba
zleconych
próbek5
R
pH
4,0 – 10,0
A
Azot amonowy (0,02 – 10,0) %
Azot ogólny
(0,50 – 10,0) %
Kjeldahla
A
Sucha
(1,0 – 98,0) %
pozostałość
A
Zawartość wody (2,0 – 99,0) %
A
Straty przy
prażeniu
(10,0 – 80,0) %
suchej masy
osadu
A
Obecność
metoda jakościowa,
hodowlana
bakterii z rodzaju potwierdzona
testami
Salmonella w
biochemicznymi i
serologicznymi
100 g osadu
A
R
PN-EN 13342:
2002
R
PN-EN 12880:
2004
badana cecha
70
R
PN-EN 12879:
2004
70
A
Chrom ogólny
PB-18 wyd. 2 z
01.08.2014
na podstawie
normy PN-Z19000-1: 2001
300
A
Cynk
zakres
Liczba żywych
od 10 jaj/1 kg
jaj pasożytów
masy
jelitowych (ATT)
suchej
250
PN-75/C-04616/03
63
100
PB-20 wyd.2
z 25.08.2011
R
PB-17 wyd. 3
z 25.08.2011
(250 – 4000)
mg/kg
A
Kadm
(1,25 – 20,0)
mg/kg
A
Miedź
(50 – 600) mg/kg
A
Nikiel
(5,00 – 80,0)
mg/kg
Sucha pozostałość
Uwodnienie
(1,0 – 98,0) %
(2,0 – 99,0) %
PB-16 wyd.3
z 25.08.2011
1, 2 metale
– po 60
3,4 metale
– po 50
5,6 metali
– po 40
7,8,9 metali
– po 35
właściwe
zaznaczyć
PB-31 wyd. 1 z
09.05.2011
70
(wagosuszarka)
-
20
43
Badanie mikroskopowe
PB-29 wyd. 1 z
20.01.2011
osadu
Zawiesina ogólna
Metoda zastosowana przez laboratorium, na którą klient wyraził zgodę w zleceniu, nie jest metodą
referencyjną w obszarze regulowanym prawnie (wymienić metodę)
*W przypadku kwoty zlecenia powyżej 1500 PLN (netto) może być udzielony rabat do 5 %.
*W przypadku zleceń rocznych na min 6 próbek osadów ściekowych na kwotę powyżej 500 PLN (netto) za jedną próbkę może być
udzielony rabat do 7 % przy realizacji zlecenia każdej próbki.
PN-72/C-04559/02
liczba
zleconych
próbek5
R
R
Dokumentacja fotograficzna
Indeks objętości
osadu czynnego w
tym
Opadalność
PB-04 wyd.3
z 22.08.2011
R
PB-19 wyd. 3 z
01.08.2014
na podstawie
normy PN-Z19000-4: 2001
cena4
netto
PLN
R
R
A
nr normy
/procedury
badawczej
Termin wykonania badania
60
% udzielonego rabatu
Inne szczegółowe
uzgodnienia lub
uwagi
Zlecam usługę zgodnie z w/w ustaleniami
Przyjmuję zlecenie do realizacji
(data i podpis Zleceniodawcy)
(data i podpis Zleceniobiorcy)
Data, godz. dostarczenia próbki
Nr protokołu pobrania
gdy pobiera LBŚ
Wypełnia LBŚ
Bez zastrzeżeń2
Stan próbki
Zastrzeżenia (opisać)
Objętość/masa próbki
Pojemnik2
Schłodzenie tak/nie
LBŚ
Klienta
Nr próbki nadany w LBŚ
Próbkę dostarczył
(nazwisko, podpis)
Podpis osoby rejestrującej
Próbkę przyjęto do badania
podpis kierownika lub specjalisty
Odstępstwa od w/w uzgodnień
2
A
metoda akredytowana, „Laboratorium badawcze akredytowane przez PCA, Nr AB 415"
metoda referencyjna w obszarze regulowanym prawnie
4
ceny wg Załącznika nr 2 Zarządzenia Wewnętrznego Nr 01/2015 z 09.01.2015 r.
5
wstawić N, gdy wynik podany ma być z niepewnością
R
2/2