Kwestionariusz WSZ.cdr
Transkrypt
Kwestionariusz WSZ.cdr
WSCHODNIA SZKO£A ZIMOWA 2006 Studium Europy Wschodniej, Uniwersytet Warszawski, ul. Krakowskie Przedmieœcie 26/28, PL 00-927 Warszawa tel. (48-22) 55 22 555, fax (48-22) 55 22 222, e-mail: [email protected], www.studium.uw.edu.pl Kolegium Europy Wschodniej, ul. Kie³baœnicza 5, PL 50-108 Wroc³aw. e-mail: [email protected], www.kew.org.pl KWESTIONARIUSZ KANDYDATA/QUESTIONNAIRE Kraj / Country __________________________________ Nazwisko / Surname _____________________________________________________________________________ Data i miejsce urodzenia Date and plece of birth ________________________________ Imiê / Name ____________________________ ADRES INSTYTUTU / Instytute's sddress ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Ulica / Street ___________________________________________________________________________________ Miasto / City ____________________________ Kod pocztowy / Postal Code ______________________________ Kraj / Country ___________________________ Telefon / Phone No. _____________________________________ Fax / Fax No. ___________________________ E-mail Instytutu ________________________________________ ADRES DOMOWY / Private address Ulica / Street ___________________________________________________________________________________ Miasto / City ____________________________ Kod pocztowy / Postal Code ______________________________ Telefon / Phone No. ______________________ Fax / Fax No. __________________________________________ E-mail prywatny / Private e-mail __________________________________________________________________ Adres do korespondencji: Address for correspondence: prywatny private s³u¿bowy institution Zainteresowania naukowe General field of interest ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Kierunek studiów / course of studies _______________________________________________________________ Instytut / Institute _______________________________________________________________________________ Tytu³ pracy magisterskiej Title of M.A. thesis _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Planowany rok ukoñczenia studiów Promotor Planned year of graduation _______________________________ Advisior ______________________________ Plany po studiach / plans after graduation: praca naukowa / academic career dzia³alnoœæ polityczna / political career praca w instytucjach publicznych / work in public institutions Znajomoœæ jêzyków Language skills bieg³a / fluent w mediach / work in media œrednia / intermediate s³aba / poor ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Naukowe pobyty w Polsce (rok – miejsce) Previous study visits in Poland (year and place) ______________________________________________ __________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________ ______________________________________________ ..................................................... Nazwisko, imiê / Name, surname ............................................................ Podpis / Signature * wype³niæ po polsku / please complete in Polish with typewriter