Wyrażenie zgody rodzica/opiekuna prawnego dziecka

Wyrażenie zgody rodzica/opiekuna prawnego dziecka niepełnoletniego
na udział w spływie kajakowym organizowanym w dn. 30 sierpnia 2015 r. na zlecenie
Centrum Informacji Turystycznej w Słupsku
Imię i Nazwisko dziecka ………………………………………………………..
Data urodzenia dziecka ………………………………………………………….
Imię i Nazwisko rodzica /opiekuna ………………………………………………
Adres zamieszkania ul……………………………… miasto …………………...
Numer telefonu kontaktowego; domowy………………………………. komórki ………………………………..
e-mail…………………………………..
Jako rodzic/ opiekun prawny, wyrażam zgodę :
1).Na udział mojego nieletniego dziecka w spływie kajakowym organizowanym w dniu 30.08.2015 r.
na zlecenie Centrum Informacji Turystycznej w Słupsku. Oświadczam jednocześnie, że dziecko jest
zdrowe i nie posiada przeciwwskazań do udziału w spływie oraz ognisku.
2). Jestem zobowiązany do towarzyszenia dziecku w trakcie trwania całego spływu, od zbiórki
poprzez spłynięcie rzeką, aż do zakończenia ogniska. Wziąłem udział w szkoleniu przed spływem i
ponoszę wszelką odpowiedzialność za działania mojego dziecka, świadomy, iż działania niezgodne z
regulaminem są niebezpiecznie nie tylko dla niego, dla mnie, ale również dla innych uczestników
spływu i będę im przeciwdziałał.
……………………………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego