WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE CZYNNOŚCI

WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE CZYNNOŚCI ZABRONIONYCH
W STOSUNKU DO ZWIERZĄT GATUNKÓW OBJĘTYCH OCHRONĄ
1. Dane wnioskodawcy
Imię ……………….……………………….. Nazwisko …………………………………………………...……..
(lub) Nazwa firmy…………………………………………………………………………………………………..
....................................................................................................................................................................................
Może być pieczątka jednostki
Miejscowość …………………….………………….. ul. …….…...…………………………..nr………………...
kod ……………….. poczta ……………..…………………….. gmina ……..……………………………………
dane obowiązkowe
dane kontaktowe (telefon, e-mail) – wg Państwa uznania .…………………………………………………….......
nie są to dane obowiązkowe lecz w przypadku pytań lub wątpliwości odnośnie treści lub zakresu wniosku ułatwią nam kontakt z
Państwem.
2. Wniosek dotyczy wykonywania czynności zabronionych wymienionych art. 52 ust. 1 ustawy o ochronie
przyrody:
LP
zakaz:
umyślnego zabijania okazów gatunków
umyślnego okaleczania okazów gatunków
umyślnego chwytania okazów gatunków
3) umyślnego niszczenia jaj lub form rozwojowych
4) transportu okazów gatunków
5) chowu okazów gatunków
6) zbierania okazów gatunków
pozyskiwania okazów gatunków
przetrzymywania okazów gatunków
posiadania okazów gatunków
7) niszczenia siedlisk lub ostoi, będących ich obszarem rozrodu, wychowu młodych,
odpoczynku, migracji lub żerowania
8) niszczenia, usuwania lub uszkadzania (zakreślić właściwe)
- gniazd,
- mrowisk,
- nor,
- legowisk,
- żeremi,
- tam,
- tarlisk,
- zimowisk
- innych schronień
9) umyślnego uniemożliwiania dostępu do schronień
10) zbywania okazów gatunków,
oferowania do sprzedaży okazów gatunków,
wymiany okazów gatunków,
darowizny okazów gatunków,
11) wwożenia z zagranicy lub wywożenia poza granicę państwa okazów gatunków
12) umyślnego płoszenia lub niepokojenia (gatunki oznaczone symbolem (1) w
rozporządzeniu Ministra Środowiska w sprawie ochrony gatunkowej zwierząt)
1)
2)
proszę wskazać
właściwe poprzez
wstawienie znaku X
13) umyślnego płoszenia lub niepokojenia w miejscach noclegu, w okresie lęgowym w
miejscach rozrodu lub wychowu młodych lub w miejscach żerowania zgrupowań
ptaków migrujących lub zimujących (gatunki oznaczone symbolem (2) w
rozporządzeniu Ministra Środowiska w sprawie ochrony gatunkowej zwierząt)
14) fotografowania mogącego powodować płoszenie lub niepokojenie
filmowania mogącego powodować płoszenie lub niepokojenie
obserwacji mogącej powodować płoszenie lub niepokojenie
(gatunki oznaczone symbolem (3) w rozporządzeniu Ministra Środowiska w
sprawie ochrony gatunkowej zwierząt)
15) umyślnego przemieszczania z miejsc regularnego przebywania na inne miejsca
16) umyślnego wprowadzania do środowiska przyrodniczego
Wniosek dotyczy osobników dziko występujących:
Tak 
Nie (wniosek dotyczy osobników innych niż dziko występujące) 
3)
Nazwa gatunkowa i liczba lub ilość osobników
W przypadku wniosku dotyczącego więcej niż jednego gatunku należy podać liczbę lub ilość w rozbiciu na każdy gatunek.
W przypadku braku możliwości określenia liczby lub ilości jakiej dotyczy wniosek wpisać brak możliwości określenia i dlaczego nie
jest to możliwe.
Gatunek…………..………………………………………Ilość:…………………………………………………
Gatunek…………..………………………………………Ilość:…………………………………………………
Gatunek…………..………………………………………Ilość:…………………………………………………
W przypadku pozyskania wskazać czy wniosek dotyczy pozyskania osobników w całości  lub w części 
Jeśli wniosek dotyczy produktów pochodnych proszę podać jakich:……………..………………………………
..................................................................................................................................................................................
Jeśli wniosek nie dotyczy pozyskania wpisać nie dotyczy
4) Miejsce i czas realizacji zezwolenia
podać miejsca możliwie najdokładniej np. północna część jeziora............, powiat........, działka nr ... Obr ... gmina...; w przypadku
pozyskania ślimaka winniczka podać lokalizację punktów skupu w tym punktów objazdowych; w przypadku przetrzymywania
okazów spreparowanych podać miejsce ich przechowywania. W uzasadnionych przypadkach dołączyć załącznik mapowy.
Miejsce:……………………………………………………………………………………………………......……
.………………………………………………………………………………………………………….….….……
………………………………………………………………………………………………………………………
Termin realizacji zezwolenia:
od …………………………………………………...........do…………………..…………………………………
W przypadku wykonywania czynności w różnych miejscach i w czasie w stosunku do innych gatunków podać ww. informacje w
rozbiciu na poszczególne gatunki.
Gatunek .....................................................................................................................................................................
Miejsce:……………………………………………………………………………………………………......……
.………………………………………………………………………………………………………….….….……
Termin realizacji zezwolenia: od ………………………………………..do…………………..…..………………
Gatunek .....................................................................................................................................................................
Miejsce:……………………………………………………………………………………………………......……
.………………………………………………………………………………………………………….….….……
Termin realizacji zezwolenia: od …………………………………………do…………………..…………………
5)
Cel wykonywania wnioskowanych czynności:
należy wskazać jaki jest powód złożenia wniosku o wykonanie czynności zabronionych np. ochrona gatunku, badania naukowe,
ograniczenie szkód np. w gospodarce rolnej, leśnej lub rybackiej, względy bezpieczeństwa powszechnego, nadrzędny interes
publiczny, słuszny interes strony lub inne względy faktyczne, które należy podać
…………………………………………………………………………………………………………...…………
………………………………………………………………………………………………….….….……………
…………………………………………………………………………………………….…….…………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
6)
Opis czynności wykonywanych w ramach zezwolenia, opis sposobu i metod jego realizacji oraz
wskazanie urządzeń stosowanych do chwytania, pozyskania lub odłowu
opisać jakie czynności będą wykonywane i w jaki sposób będą one prowadzone.
Przykłady:
badania naukowe - podać metodykę ich wykonywania, itp.,
pozyskanie - zbiór ręczny, odłów, itp.,
uśmiercanie - poprzez odstrzał, eutanazję, itp.,
płoszenie – metody akustyczne, biosoniczne, sokolnicze itp,
chwytanie – przy użyciu pułapek (podać rodzaj pułapek), na upatrzonego itp.,
filmowanie lub fotografowanie – z lub bez ukrycia, z czatowni itp.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
7)
Wskazanie podmiotu lub osób realizujących zezwolenie:
……………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………....
...................................................................................................................................................................................
8)
Wskazanie podmiotu, który będzie uśmiercał zwierzęta
Jeśli wniosek nie dotyczy uśmiercania wpisać nie dotyczy
…………………………………………………………………………………………………….………..………
…………………………………………………………………………………………………………....................
....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
9) Podanie informacji o stosowaniu alternatywnych rozwiązań:
Wskazać czy dotychczas były prowadzone inne działania np. w przypadku wniosku o umyślne zabicie ptaków wyrządzających szkody
w gospodarce rolnej, czy były zabezpieczane płody rolne, jeśli tak - w jaki sposób, czy było prowadzone płoszenie, jeśli tak - w jaki
sposób. Wskazać czy istnieje inny sposób realizacji inwestycji lub przedsięwzięcia, który nie będzie powodował konieczności łamania
zakazów obowiązujących w stosunku do gatunków chronionych.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
10) Wskazanie zagrożeń wynikających z realizacji wnioskowanych czynności:
należy wskazać rodzaje zagrożeń wynikających z realizacji czynności dla gatunków chronionych (wpływ czynności na lokalną
populację gatunku, np. liczba i lokalizacja stanowisk, która nie ulegnie zniszczeniu, i na krajową populację gatunku) lub ludzi, lub
mienia oraz określić ich zakres
……………………………………………………………………………………………………............................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
11) Inne ważne i istotne dla sprawy informacje, które powinny być znane organowi na etapie prowadzenia
postępowania.
Np. w przypadku wniosku o przetrzymywanie gatunków podać ich pochodzenie oraz informację czy zostało wydane zezwolenie np.
na wwóz do kraju znak zezwolenia.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
12) Informacja czy realizacja zezwolenia związana jest z wykonaniem inwestycji/ przedsięwzięcia/projektu
finansowanego ze środków Unii Europejskiej
Nazwa projektu: ......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Nazwa programu :....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
np. PO Infrastruktura i Środowisko 2007-2013, PO Pomoc Techniczna 2007-2013
13) Opłata skarbowa
Zgodnie z art. 1 ust. 1 lit. c oraz częścią III pkt 44 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z
2012 r. poz. 1282, z późn. zm.) za wydanie zezwolenia innego niż wymienione w załączniku do ww. ustawy i nie będącego
zezwoleniem na prowadzenie działalności gospodarczej pobiera się opłatę skarbową w wysokości 82 zł.
Zwolnienia z opłaty skarbowej określone zostały w art. 2, 7 oraz części III pkt 44 i części IV kolumna 4 załącznika do ustawy
o opłacie skarbowej.
Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej od wydania zezwolenia następuje z chwilą złożenia wniosku o wydanie zezwolenia.
Do wniosku należy załączyć oryginał dowodu wpłaty opłaty skarbowej lub potwierdzenie dokonania przelewu bankowego (§ 3 ust. 1
rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej, Dz. U. Nr 187, poz. 1330).
Numer rachunku bankowego dla opłaty skarbowej: 20 1030 1218 0000 0000 9040 1513 Bank Handlowy w Warszawie S.A. Urząd
Miasta Olsztyna, Plac Jana Pawła II nr 1, 10-101 Olsztyn - Wydział Podatków i Opłat
……………………………….………………
(miejscowość, data)
…………..………………………………
(podpis wnioskodawcy)