Wniosek o wygaszenie pozwolenia na sprzedaż

Lubowidz,dnia ...........................
...........................................................
imię i nazwisko
.......................................................
adres
.........................................................
WÓJT GMINY
w Lubowidzu
WNIOSEK O WYGASZENIE ZEZWOLENIA
NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH
Niniejszym oświadczam,że z dniem ..................................... rezygnuje ze sprzedaży napojów
alkoholowych zawierających.:
a) do 4,5% alkoholu oraz piwo* , Nr zezwolenia ..................................................................
b) powyżej 4,5% do 18% alkoholu * ,Nr zezwolenia ................................................
c) powyżej 18% ,Nr zezwolenia * ......................................................
przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży. Zezwolenie dotyczy punktu sprzedaży
detalicznej w .............................................................................................................................
Rezygnuje z powodu ...................................................................................................................
.....................................................................................
imię i nazwisko przedsiębiorcy