Wniosek o ubezpieczenie odpoWiedzialności cyWilnej z

Liberty Seguros,
Compania de Seguros y Reaseguros SA, Oddział w Polsce
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy
XIII Wydział Gospodarczy KRS w Warszawie
KRS 0000273211, NIP 1070006600, REGON 140857150
ul. Chocimska 17, 00-791 Warszawa, fax: +48 22 589 90 90
tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl
Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
z tytułu prowadzenia działalności lub posiadania mienia
Okres ubezpieczenia
Do
Od
Dane Ubezpieczającego
Nazwa firmy
Adres siedziby
NIP
REGON
DANE UBEZPIECZonego (PROSIMY O WYPEŁNIENIE JEŻELI UBEZPIECZAJĄCY I UBEZPIECZONY TO RÓŻNE PODMIOTY; W PRZYPADKU KILKU UBEZPIECZONYCH
PROSIMY O WSKAZANIE ICH W POLU "UWAGI DODATKOWE")
Nazwa firmy
Adres siedziby
NIP
REGON
Informacje o prowadzonej działalności (W PRZYPADKU PKD DODATKOWYCH PROSIMY O WSKAZANIE ICH W POLU "UWAGI DODATKOWE" I OKREŚLENIE
UDZIAŁU PROCENTOWEGO W OBROCIE)
Rodzaj prowadzonej działalności (PKD wiodące) i udział procentowy w obrocie
Forma prowadzenia działalności
Wysokość obrotów w ostatnim roku
Liczba zatrudnionych pracowników
Okres prowadzenia działalności
UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ DELIKTOWEJ I KONTRAKTOWEJ
Przedmiot ubezpieczenia
Suma gwarancyjna
Odpowiedzialność cywilna z tytułu prowadzonej działalności lub posiadania mienia
KLAUZULE DODATKOWE
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za produkt
Limit odpowiedzialności na jedno
i wszystkiezdarzenia ubezpieczeniowe
w okresie ubezpieczenia
Tak
Nie
Ubezpieczenie kosztów wycofania produktu z obrotu
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu szkód poniesionych przez producenta produktu finalnego
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu szkód polegających na poniesieniu kosztów zlokalizowania, usunięcia, demontażu lub odsłonięcia wadliwych produktów oraz na montaż, umocowanie lub położenie produktów bez wad
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu szkód poniesionych przez producenta w rzeczach ruchomych wyprodukowanych lub poddanych obróbce za pomocą maszyn i urządzeń wprowadzonych przez ubezpieczonego do obrotu
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej pracodawcy
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody w rzeczach ruchomych w pieczy lub pod kontrolą, stanowiących przedmiot
obróbki
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podwykonawców
ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody w środowisku
ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej wzajemnej
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu czystych strat finansowych
Rozszerzenie zakresu terytorialnego poza terytorium RP
W przypadku rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej o odpowiedzialność cywilną za produkt prosimy
o podanie dodatkowych informacji
Tak
Rodzaj prowadzonej działalności
Nie
Produkcja
Sprzedaż detaliczna
Sprzedaż hurtowa
Import
Kraje wytworzenia produktu
Export
PLN
Planowany obrót w okresie ubezpieczenia
w tym export do:
UE, Rosji, Szwajcarii, Norwegii
PLN
USA, Kanady, Australii, Nowej Zelandii
PLN
Pozostałych krajów
PLN
Liczba zakładów produkcyjnych
Jak długo produkt jest obecny na rynku
Czy Ubezpieczony posiada aktywny certyfikat zarządzania jakością ISO?
Rodzaj produktów wprowadzanych do obrotu
Nazwa produktu
Opis użycia/zastosowania
Rodzaj produkcji
W przypadku produkcji seryjnej, prosimy o podanie wielkości serii
Tak
Nie
Czy produkty sprzedawane są z instrukcją obsługi, datą przydatności, gwarancją ?
Tak
Nie
Czy produkty podlegają i spełniają wymogi właściwych norm bezpieczeństwa ?
Tak
Nie
Czy w okresie ostatnich 3 lat wprowadzono nowe produkty ?
Tak
Nie
Czy w ciągu ostatnich 5 lat została przerwana produkcja jakichkolwiek wyrobów lub nastąpiło ich wycofanie z rynku ?
Tak
Nie
Czy produkty wykorzystywane są jako część składowa innego produktu finalnego?
Jakiego produktu finalnego?
Kto jest potencjalnym nabywcą produktu?
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
Dotychczasowy przebieg ubezpieczenia
Poprzedni Ubezpieczyciel
Liczba szkód w okresie ostatnich 5 lat
Liczba bezszkodowych lat ubezpieczenia
Informacje dodatkowe
o szkodach i roszczeniach
(rok wystąpienia, przyczyna,
wartość odszkodowania)
liczba rat, postanowienia dodatkowe
Liczba rat
Uwagi dodatkowe
(miejsce na uwagi, opisy,
wnioskowane rozszerzenia
zakresu, dodanie
Ubezpieczonych, PKD, itp.)
Oświadczenia i podpisy (oświadczenie 2 oraz 3 dotyczy wyłącznie osób fizycznych)
1. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą. Przed sporządzeniem wniosku
otrzymałem/am Ogólne Warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z 01.02.2016r., które mają zastosowanie do
umowy ubezpieczenia i zapoznałem/am się z ich treścią.
3. Wyrażam zgodę na otrzymywanie za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji o usługach i promocjach
organizowanych przez Liberty Seguros, Compania de Seguros y Reaseguros SA Oddział w Polsce.
Tak
2. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a, iż moje dane osobowe będą przetwarzane przez administratora danych –
liberty Seguros, Compania de Seguros y Reaseguros SA, Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ulicy Chocimskiej 17 – w celu zawierania i realizacji umów ubezpieczenia, rozliczeń z agentami ubezpieczeniowymi, marketingu usług
administratora danych oraz celach archiwalnych, a nadto, że podanie danych jest dobrowolne oraz przysługuje mi prawo do
dostępu i poprawiania ich treści.
Data i miejsce wypełnienia wniosku
+48 22 589 95 21
Nie
Podpis Ubezpieczającego
www.lu.pl