Moºliwo¥ci badania USG w diagnostyce uszkodzeñ wiæzadeÆ

Moºliwo¥ci badania USG
w diagnostyce uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych
Capability of USG in diagnostics of cruciate ligaments
Zbigniew Czyrny
Carolina Medical Center, Warszawa
Streszczenie:
Summary:
SÆowa kluczowe: ultrasonografia, wiæzadÆa krzyºowe
Key words: USG, cruciate ligaments
Wciåº poszukuje siæ skutecznych i tanich metod obrazowania uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych. Pomimo rozwoju zarówno
techniki obrazowania jak i metod uzyskiwania optymalnych obrazów wiæzadeÆ
krzyºowych, badanie USG pozostaje metodå nieufnie odbieranå przez wielu ortopedów, szczególnie tych wykonujåcych artroskopie. WokóÆ tej metody obrazowania narosÆo wiele nieporozumieñ. Uwaºa siæ, ºe
jako¥ì badania USG jest wysoce zaleºna od
wykonujåcego badanie. Czyº nie jest podobnie z ortopedami wykonujåcymi artroskopowe rekonstrukcje wiæzadeÆ krzyºowych? Wciåº zastanawiam siæ nad istnieniem procedury medycznej niezaleºnej od
jej wykonawcy. Wydaje siæ, ºe lekcewaºenie tej metody i niedocenianie jej zÆoºono¥ci przez lekarzy podejmujåcych siæ wykonywania badañ ortopedycznych jest
gÆównym czynnikiem powodujåcym kÆopoty w utrzymaniu wysokiego poziomu diagnostyki.
Szczególnie naraºonym na krytykæ jest
problem obrazowania wiæzadeÆ krzyºowych.
WiæzadÆo krzyºowe przednie (WKP)
W pracy omówiono zasady i moºliwo¥ci diagnostyki
ultrasonograficznej uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych. Omówiono kryteria rozpoznania tych uszkodzeñ oraz ograniczenia metody w zaleºno¥ci od okresu po urazie. [Acta Clinica 2001 1:316-320]
316 • Grudzieñ 2001
Criteria and efficiency of US in diagnostics of cruciate ligament tears are discussed in the paper. [Acta
Clinica 2001 1:316-320]
WiæzadÆo krzyºowe przednie jako
struktura poÆoºona w gÆæbi stawu jest trudno dostæpne w badaniu USG.
Autor stosuje trzy kryteria rozpoznania
zerwania WKP oparte o obraz:
1. Struktur w rzucie wiæzadÆa krzyºowego przedniego w badaniu dynamicznym
(szuflada) w projekcji strzaÆkowej od przodu, w zgiæciu kolana 60 – 120°,
2. Bliºszego odcinka wiæzadÆa w badaniu poprzecznym od tyÆu,
3. WiæzadÆa
krzyºowego
tylnego
w projekcji strzaÆkowej od tyÆu.
Badanie w projekcji strzaÆkowej od
przodu
W badaniu tym kolano pacjenta musi
byì zgiæte do ok. 90°. GÆowicæ przykÆada
siæ do skóry na poziomie przedniego brzegu ko¥ci piszczelowej strzaÆkowo uwidaczniajåc ¥rodkowo-dystalny odcinek wiæzadÆa
rzepki, ciaÆo Hoffy i poÆoºone za nim faÆd
podrzepkowy gÆæboki (czæsto niewidoczny
w badaniu USG) oraz dystalny odcinek
wiæzadÆa krzyºowego przedniego (ryc. 1b).
Ultrasonografia uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych
a
b
Ryc. 1 a, 1 b. Obraz rezonansowy (a) wiæzadÆa krzyºowego przedniego (grot strzaÆki) w konwencji badania
ultrasonograficznego, pozycja wyprostna stawu, przekrój strzaÆkowy. Dystalny odcinek wiæzadÆa rzepki oddzielony od przedniej powierzchni ko¥ci piszczelowej faÆdem tÆuszczowo-maziowym kaletki podrzepkowej
gÆæbokiej. R — rzepka, U — ko¥ì udowa, P — ko¥ì piszczelowa, WR — wiæzadÆo rzepki. Podwójna strzaÆka —
odlegÆo¥ì od przedniego górnego brzegu ko¥ci piszczelowej do przedniego zarysu wiæzadÆa krzyºowego
przedniego. Obraz USG wiæzadÆa krzyºowego przedniego (b) w projekcji strzaÆkowej analogicznej do tej
z ryc. 1a, zgiæcie stawu 90°. W zgiæciu 90° wiæzadÆo rzepki przylega do przedniego zarysu ko¥ci piszczelowej. P — ko¥ì piszczelowa, WR — wiæzadÆo rzepki, podwójna strzaÆka — odlegÆo¥ì od przedniego górnego
brzegu ko¥ci piszczelowej do przedniego zarysu wiæzadÆa krzyºowego przedniego (grot strzaÆki)
Wolnå rækå badajåcy wywoÆuje przednie
podwichniæcie ko¥ci piszczelowej (próba
szuflady) jednocze¥nie obserwujåc zachowanie siæ struktur w rzucie wiæzadÆa. Obraz
rozchodzenia siæ struktur w badaniu dynamicznym moºe wskazywaì na zerwanie
WKP jednak nie moºe byì stosowany do
pewnego rozpoznania uszkodzenia wiæzadÆa. Objaw ten jest powtórzeniem stosowanej
przez ortopedów w badaniu klinicznym
próby szuflady i z podobnych przyczyn jego
warto¥ì jest ograniczona. W przypadku wåtpliwych obrazów naleºy, podobnie jak w badaniu klinicznym porównaì zachowanie siæ
WKP po stronie przeciwnej.
Badanie w projekcji poprzecznej
od tyÆu
W projekcji tej gÆowicæ przykÆada siæ
poprzecznie od tyÆu kierujåc ultradªwiæki
na wewnætrznå powierzchniæ kÆykcia bocznego ko¥ci udowej. W ten sposób uwidacznia siæ poprzeczny przekrój bliºszego odcinka wiæzadÆa oraz jego przyczep udowy
(ryc. 2 b).
W wiækszo¥ci przypadków zerwanie
WKP II i III° przebiega, niezaleºnie od poziomu uszkodzenia, z rozerwaniem wÆókien wiæzadÆa na caÆej dÆugo¥ci. Powoduje
to postrzæpienie i obrzæk rozerwanych wÆókien na caÆej ich dÆugo¥ci, równieº w odcinku i przyczepie bliºszym wiæzadÆa. Na
skutek obrzæku objæto¥ì, a wiæc przekrój
poprzeczny, ulega wielokrotnemu (czæsto
2 – 4-krotnemu) zwiækszeniu, co moºna
Æatwo uwidoczniì w badaniu USG porównujåc oba stawy (ryc. 3 c, d). Badanie w tej
projekcji jest przydatne tylko we wczesnym
okresie po zerwaniu. Moºe on byì inny
u róºnych pacjentów, jednak moºna przyjåì, ºe okres ostrego zerwania to ok.
Tom 1, Numer 4 • 317
Acta Clinica
a
b
Ryc. 2 a, 2 b. Obraz rezonansowy wiæzadÆa krzyºowego przedniego (a) w projekcji poprzecznej od tyÆu. B —
kÆykieì boczny ko¥ci udowej, P — kÆykieì przy¥rodkowy ko¥ci udowej. StrzaÆki — bliºszy odcinek wiæzadÆa
krzyºowego przedniego. Obraz ultrasonograficzny wiæzadÆa krzyºowego przedniego (b) w projekcji poprzecznej od tyÆu. Oznaczenia jak na ryc. 1 a
a
b
c
d
Ryc. 3 a, b, c, d. Obraz prawidÆowych wiæzadeÆ krzyºowych (a, b, c) w projekcji poprzecznej od tyÆu (strzaÆki). Obraz zerwanego wiæzadÆa (d) oznaczono strzaÆkami z peÆnym grotem. Fot. a i b oraz c i d så obrazami
porównawczymi strony prawej i lewej u tych samych pacjentów
6 – 8 tygodni od urazu. Po tym okresie zerwane kikuty wiæzadÆa majå tendencjæ do
obkurczania siæ i zaniku, co moºe w badaniu USG obrazowaì siæ jak prawidÆowa,
porównywalna do zdrowej strony struktura.
Jednak fakt, ºe badanie to wykonuje siæ
w pozycji wyprostnej stawu sprawia, ºe jest
ono niesÆychanie przydatne w przypadkach
¥wieºych urazów z zablokowaniem stawu
lub brakiem moºliwo¥ci zbadania kolana
spowodowanego znacznå bolesno¥ciå.
Dodatkowym objawem przydatnym
w diagnostyce zerwania WKP jest obraz
318 • Grudzieñ 2001
wiæzadÆa krzyºowego tylnego. Jest to oczywi¥cie tylko objaw po¥redni stanu wiæzadÆa
krzyºowego przedniego, jednak w przypadku wspóÆistnienia chociaº jednego z wyºej
wymienionych objawów jest niesÆychanie
przydatnym elementem badania WKP.
WiæzadÆo krzyºowe tylne bada siæ typowo w projekcji strzaÆkowej od tyÆu. Jest ono
widoczne w wiækszo¥ci przypadków na
niemal caÆym przebiegu, z wyjåtkiem samego przyczepu udowego (ryc. 5 b).
W prawidÆowych warunkach jego przebieg
jest Æukowaty, grzbietem skierowany w kie-
Ultrasonografia uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych
a
a
b
c
Ryc. 5 a, b, c. Obraz rezonansowy (a) i ultrasonograficzny (c) wiæzadÆa krzyºowego tylnego (strzaÆki)
w ksztaÆcie „konika morskiego” w przebiegu zerwania wiæzadÆa krzyºowego przedniego. Zdjæcie
b i c — obraz porównawczy strony prawej i lewej.
Gruba strzaÆka na fot. 5 a wskazuje kierunek podwichniæcia ko¥ci piszczelowej w niewydolno¥ci
WKP
b
Ryc. 4 a, b. Obraz rezonansowy (a) i ultrasonograficzny (b) zerwania wiæzadÆa krzyºowego tylnego
(strzaÆki)
runku gÆowicy. Badanie wiæzadÆa krzyºowego tylnego jako po¥redniego objawu uszkodzenia WKP nie jest przydatne
w przypadku obustronnej wiotko¥ci wiæzadÆowej, która powoduje obecno¥ì symetrycznie esowatego ksztaÆtu obu wiæzadeÆ
krzyºowych tylnych — objawu konika morskiego.
Esowaty ksztaÆt wiæzadÆa krzyºowego
tylnego czyli objaw konika morskiego spowodowany jest przednim podwichniæciem
ko¥ci piszczelowej — sytuacji typowej
w niewydolno¥ci wiæzadÆa krzyºowego
przedniego (ryc. 5 a, c).
WedÆug autora pewne rozpoznanie zerwania WKP w badaniu USG moºna postawiì tylko na podstawie obecno¥ci wszystkich trzech opisanych objawów. Prawdopodobieñstwo przy objawie obrzæku bliºszego
odcinka WKP wynosi ok. 90%. Dodatkowa
obecno¥ì objawu konika morskiego moºe
ten odsetek tylko podwyºszyì. Obecno¥ì
tylko pierwszego lub trzeciego objawu poTom 1, Numer 4 • 319
Acta Clinica
Przydatno¥ì tego badania w diagnostyce wåtpliwych klinicznie, starych uszkodzeñ tych struktur jest ograniczona.
Pi¥miennictwo:
Ryc. 6. Obraz porównawczy prawidÆowego lewego
i zerwanego prawego wiæzadÆa krzyºowego tylnego
winno byì wskazaniem do weryfikacji
w badaniu rezonansowym.
WiæzadÆo krzyºowe tylne (WKT)
Technikæ badania USG wiæzadÆa krzyºowego tylnego opisano juº wyºej.
Obraz zerwania wiæzadÆa krzyºowego
tylnego opiera siæ na jednym kryterium —
obrzæku wiæzadÆa. WiæzadÆo to w przypadku zerwania zachowuje siæ podobnie jak
wiæzadÆo krzyºowe przednie. Ulegajåc uszkodzeniu niezaleºnie od jego poziomu
jego wÆókna rozrywajå siæ na caÆej dÆugo¥ci
dajåc efekt obrzæku wiæzadÆa (ryc. 5, 6).
Poniewaº wiæzadÆo to jest poÆoºone powierzchownie, jego uwidocznienie (z wyjåtkiem pacjentów otyÆych) nie nastræcza
trudno¥ci, a porównanie do strony zdrowej
daje poczucie pewno¥ci postawionego rozpoznania. Podobnie jak w przypadku badania WKP w projekcji poprzecznej od tyÆu
diagnostyka przewlekÆych uszkodzeñ WKT
nie jest juº tak Æatwa i w przypadku wåtpliwo¥ci autor sugeruje weryfikacjæ uzyskanych obrazów w badaniu RM.
W podsumowaniu naleºy stwierdziì, ºe
badanie USG jest wysoce przydatnå metodå obrazowania ¥wieºych uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych.
320 • Grudzieñ 2001
1. Gebhard F., Authenrieth M., Strecker W., Kinzl
L., Hehl G. Ultrasound evaluation of gravity induced anterior drawer following anterior cruciate ligament lesion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
1999, 7 (3):166 – 72 (ISSN: 0942 – 2056)
2. Chylarecki C., Hierholzer G., Klose R. Ultrasound diagnosis of acute rupture of the anterior cruciate ligament. An experimental and clinical study.
Unfallchirurg 1996 Jan, 99 (1):24 – 30 (ISSN:
0177 – 5537)
3. Konig D.P., Rutt J., Kumm D., Breidenbach E.
Diagnosis of anterior knee instability. Comparison
between the Lachman test, the KT-1,000 arthrometer and the ultrasound Lachman test Unfallchirurg
1998 Mar, 101 (3):209 – 13 (ISSN: 0177 – 5537)
4. Chylarecki C., Hierholzer G., Tabertshofer
H. Ultrasound criteria of fresh rupture of the anterior cruciate ligament. Unfallchirurgie 1995 Jun, 21
(3):109 – 17 (ISSN: 0340 – 2649)
5. Cho K.H., Lee D.C., Chhem R.K., Kim S.D.,
Bouffard J.A., Cardinal E., Park B.H. Normal and
acutely torn posterior cruciate ligament of the knee
at US evaluation: preliminary experience Radiology
2001 May, 219 (2):375 – 80 (ISSN: 0033 – 8419)
6. Richter J., David A., Pape HG., Ostermann P.A.,
Muhr G. Diagnosis of acute rupture of the anterior
cruciate ligament. Value of ultrasonic in addition to
clinical examination. Unfallchirurgie 1996 Feb, 99
(2):124 – 9 (ISSN: 0177 – 5537)
7. Schwarz W., Hagelstein J., Minholz R., Schierlinger M., Danz B., Gerngross H. Manual ultrasound of the knee joint. A general practice method for
diagnosis of fresh rupture of the anterior cruciate ligament. Unfallchirurgie 1997 Apr, 100 (4):280 – 5
(ISSN: 0177 – 5537)
8. Kelsch G., Ulrich C., Bickelhaupt A. Ultrasound
imaging of the anterior cruciate ligament. Possibilities and limits. Unfallchirurgie 1996 Feb, 99
(2):119 – 23 (ISSN: 0177 – 5537)
Adres do korespondencji / Address for correspondence: Zbigniew Czyrny, Carolina Medical Center,
ul. Broniewskiego 89, 01-876 Warszawa