Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego z użyciem ścięgna

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego z użyciem ścięgna

Rekonstrukcja wiæzadÆa krzyºowego przedniego
z uºyciem ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego
i smukÆego
Anterior cruciate ligament reconstruction
using hamstring tendons
Robert ÿmigielski, Piotr Chomicki-Bindas
Carolina Medical Center, Warszawa
Streszczenie
Rekonstrukcja uszkodzonego wiæzadÆa krzyºowego
przedniego przy uºyciu pasma centralnego wiæzadÆa
rzepki wydaje siæ byì najczæ¥ciej stosowanå technikå. Wiåºe siæ ona jednak z czæstymi dolegliwo¥ciami. Uºycie zÆoºonego na póÆ ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego mocowanych implantem
poprzecznym w ko¥ci udowej (technika cross-pin fixation) zapewnia najmocniejsze mocowanie w ko¥ci
udowej, wiåºe siæ takºe z niewielkim ryzykiem dolegliwo¥ci pooperacyjnych. Zastosowanie takiego
mocowania w ko¥ci udowej i ¥ruby interferencyjnej
w ko¥ci piszczelowej umoºliwia natychmiastowe
obciåºanie i wdroºenie agresywnego programu rehabilitacji. Zaletami ¥ciægien miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego jest dobra dostæpno¥ì materiaÆu do
przeszczepu, niewielkie ciæcie zapewniajåce dobry
efekt kosmetyczny, niewielkie dolegliwo¥ci z miejsca
pobrania. Wyniki odlegÆe så porównywalne z rekonstrukcjami z uºyciem innych materiaÆów.
[Acta Clinica 2002 2:33-39]
Summary
Anterior cruciate ligament reconstruction using bone-patellar tendon-bone (BPTB) autograft seems to
be the most widely used technique. It is frequently
complicated by the donor-site morbidity and is at
risk of extensor mechanism disorders. Use of quadrupled hamstring tendons with cross-pin femoral
implant provides stronger fixation than nay other
technique and is less frequently associated with postoperative complications. Use of this technique together with interference screw tibial fixation allows
immediate weight bearing and introduction of aggressive rehabilitation program. The advantages of
hamstrings are superficial location and easy harvesting, small incision with good cosmetic effect, low
donor-site morbidity. Late postoperative results are
comparable with reconstructions using other materials. [Acta Clinica 2002 2:33-39]
Key words: anterior cruciate ligament, reconstruction, operative technique
SÆowa kluczowe: wiæzadÆo krzyºowe przednie, rekonstrukcja, technika operacyjna
Wstæp
Rekonstrukcja uszkodzonego wiæzadÆa
krzyºowego przedniego (WKP) przy uºyciu pasma centralnego wiæzadÆa rzepki wydaje siæ byì najczæ¥ciej stosowanå technikå
(4). Wiåºe siæ ona jednak z czæstymi dolegliwo¥ciami (m.in. z miejsca pobrania, obarczona jest takºe ryzykiem komplikacji dotyczåcych aparatu wyprostnego kolana) (3,
7, 8, 11). ÿciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego
i smukÆego så od dawna stosowanym mate-
riaÆem w rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowego przedniego. Juº w 1939 r. Macey pierwszy opisaÆ uºycie ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego do wewnåtrzstawowej rekonstrukcji
WKP (5). PozostawiaÆ on nienaruszony jego przyczep dystalny, odcinaÆ jedynie koniec bliºszy ¥ciægna. W 1983 r. Zaricznyj
opisaÆ uºycie z dobrym efektem wolnego
¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego do rekonstrukcji WKP (15). Obecnie rekonstrukcja
z uºyciem zÆoºonych na póÆ ¥ciægien
Tom 2, Numer 1 • 33
Acta Clinica
miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego
(4 pæczki) zyskuje coraz wiæksze powodzenie w¥ród chirurgów.
MateriaÆ do rekonstrukcji
W wielu przeprowadzonych badaniach
oceniano wytrzymaÆo¥ì materiaÆu uºywanego do rekonstrukcji WKP (2, 6, 10, 14).
Pojedyncze ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego
ma wyraªnie mniejszå wytrzymaÆo¥ì na zerwanie (1216 ± 50 N) niº wiæzadÆo krzyºowe przednie (2160 ± 157 N). SiÆa potrzebna do zerwania prawidÆowego wiæzadÆa krzyºowego przedniego (2160 ± 157 N)
jest porównywalna z siÆå zrywajåcå podwójnie zÆoºone ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego (2330 ± 452 N) lub pasmo centralne (10 mm) wiæzadÆa rzepki (2376 ± 151
N). ZÆoºone w póÆ ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego så najmocniejszym
materiaÆem do rekonstrukcji, znacznie wytrzymalszym od pozostaÆych (4090 ± 295
N) (5). Wykres 1 przedstawia porównanie
warto¥ci siÆy zrywajåcej dla poszczególnych
rodzajów przeszczepu.
Wykres 1. Porównanie siÆy zrywajåcej przeszczep:
1 — prawidÆowe wiæzadÆo krzyºowe przednie,
2 — pojedyncze ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego,
3 — podwójne ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego,
4 — zÆoºone w póÆ ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego
i smukÆego,
5 — pasmo centralne wiæzadÆa rzepki (10 mm)
[dokÆadne warto¥ci siÆ w tek¥cie].
Za uºyciem ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego przemawia dobra dostæpno¥ì materiaÆu do przeszczepu, niewielkie
ciæcie zapewniajåce dobry efekt kosmetycz34 • Wiosna 2002
ny oraz niewielkie dolegliwo¥ci z miejsca
pobrania. Za sÆabsze punkty naleºy uznaì
mocowanie wolnych ¥ciægien w kanale
kostnym i wolniejsze wbudowywanie przeszczepu w tych kanaÆach.
Dostæpna jest szeroka gama mocowañ
¥ciægien w kanaÆach kostnych (1). Najogólniej typy mocowañ w ko¥ci udowej moºna
podzieliì na po¥rednie, gdy ¥ciægna nie så
bezpo¥rednio przymocowane do ¥cian kanaÆu, oraz mocowania bezpo¥rednie np.
¥ruby interferencyjne. Zaletå pierwszego typu mocowania jest duºa odporno¥ì na wyrwanie, wadå jest natomiast stosunkowo
duºa tzw. „przestrzeñ martwa” w kanale
kostnym, umoºliwiajåca ruch przeszczepu
wewnåtrz kanaÆu. Je¥li ruch zachodzi pod
wpÆywem siÆy dziaÆajåcej równolegle do osi
przeszczepu moºe dochodziì do „efektu
bungee” (ryc. 1) czyli ruchów spræºynujåcych w kanale mogåcych zaburzaì proces
wgajania. Ruch pod wpÆywem siÆy dziaÆajåcej poprzecznie do osi przeszczepu prowadzi do poszerzenia kanaÆu kostnego i utraty
stabilno¥ci — „efekt wycieraczki samochodowej” (ryc. 2, ryc. 3).
a
b
Ryc. 2. „Efekt wycieraczki samochodowej” pod
wpÆywem siÆy dziaÆajåcej poprzecznie do osi przeszczepu i „efekt bungee” (B) pod wpÆywem siÆy
dziaÆajåcej równolegle do osi przeszczepu
Mocowania bezpo¥rednie ¥rubami interferencyjnymi zapewniajå mniejszå wytrzymaÆo¥ì na wyrwanie przeszczepu z kanaÆu kostnego. Ich zaletå jest dokÆadniejsze
wypeÆnienie przestrzeni wewnåtrz kanaÆu,
WiæzadÆo krzyºowe przednie
Ryc 3. Poszerzenie kanaÆów kostnych („efekt wycieraczki”) bædåce komplikacjå zastosowania mocowania po¥redniego w ko¥ci udowej
co ogranicza ruch zrekonstruowanego wiæzadÆa do odcinka wewnåtrzstawowego.
Mocowanie w ko¥ci piszczelowej to najczæ¥ciej ¥ruby korowe lub staplery. Moºna
równieº stosowaì ¥ruby interferencyjne metalowe lub biowchÆanialne (ryc. 4), jako dodatkowe zabezpieczenie moºna doÆåczyì
stapler lub ¥rubæ z podkÆadkå (ryc. 5).
W badaniu przeprowadzonym na modelu
zwierzæcym Tomita et al. porównujåc siÆæ
koniecznå do wyrwania z kanaÆu kostnego
przeszczepu ze ¥ciægien zginaczy i z pasma
centralnego wiæzadÆa rzepki stwierdziÆ brak
istotnych statystycznie róºnic po 6 i 12 tyg.
od rekonstrukcji (12). Uwaºa siæ, ºe dobór
sposobu mocowania w kanale kostnym jest
szczególnie istotny w przypadku uºycia
materiaÆu ze ¥ciægien, gdyº musi on wystarczajåco
zabezpieczyì
przeszczep
zwÆaszcza we wstæpnej fazie wgajania.
W Carolina Medical Center przeprowadzili¥my w ciågu trzech lat (lipiec
1998 — paªdziernik 2001) 198 rekonstrukcji
wiæzadÆa krzyºowego przedniego przy uºyciu ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego, z czego w 90% stosowali¥my mocowania z uºyciem implantu poprzecznego
w ko¥ci udowej met. Transfix (Arthrex,
Naples, Florida), 10% to mocowania bezpo¥rednie ¥rubami interferencyjnymi.
ÿciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego pobieramy z niewielkiego ciæcia, dÆugo¥ci 2 – 3 cm, przy¥rodkowo i poniºej guzowato¥ci ko¥ci piszczelowej (ryc. 6). Po
Ryc. 4. ÿruby interferencyjne
Ryc. 5. Stapler i ¥ruba gåbczasta z podkÆadkå
Wiækszo¥ì dostæpnych typów mocowañ
ma wytrzymaÆo¥ì pozwalajåcå na wczesnå
i agresywnå rehabilitacjæ.
Wgajanie ¥ciægien w kanale kostnym
odbywa siæ poprzez wÆókna Sharpey’a.
Ryc. 6. Ciæcie 1cm przy¥rodkowo i poniºej guzowato¥ci ko¥ci piszczelowej odsÆania okolicæ „gæsiej
stopki”
Tom 2, Numer 1 • 35
Acta Clinica
rozchyleniu miejsca dostæpu uzyskuje siæ
dobry wglåd w okolicæ gæsiej stopki. Po odchyleniu ¥ciægna m. krawieckiego moºna
odnaleªì leºåce pod nim ¥ciægna m. póÆ¥ciægnistego i smukÆego (ryc. 7).
Ryc. 8. Szew „baseballowy” pozwala na dokÆadne
zebranie wÆókien przeszczepu i zabezpiecza przed
jego urazem w trakcie mocowania
Ryc. 7. Widok po odsuniæciu ¥ciægna miæ¥nia krawieckiego
Na ostro odcina siæ przyczepy dystalne
tych ¥ciægien oszczædzajåc przyczep
miæ¥nia krawieckiego. Jednym z czæstszych
bÆædów jest pozostawienie nieprzeciætego
pasma Æåczåcego ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego z gÆowå przy¥rodkowå miæ¥nia
brzuchatego Æydki. Moºe to spowodowaì
pobranie krótkiego fragmentu ¥ciægna.
ÿciægna pobiera siæ przy pomocy stripera
o ¥rednicy 5 lub 7 mm. Uºycie cieñszego
stripera zapewnia lepsze oczyszczenie
¥ciægna z tkanki miæ¥niowej. Uzyskuje siæ
w ten sposób materiaÆ dÆugo¥ci 25 – 30 cm
i ¥rednicy po zÆoºeniu 7 – 9 mm.
Asysta opracowuje pobrane ¥ciægna na
bocznym stoliku oczyszczajåc je z resztek
brzu¥ców miæ¥ni i obszywajåc koñce wolne
szwem „baseballowym” (ryc. 8). W metodzie cross-pin fixation pozostawia siæ nieobszyty fragment mocowany w ko¥ci udowej
i przebiegajåcy ¥ródstawowo — okoÆo 5 cm.
36 • Wiosna 2002
Ryc. 9. DokÆadny pomiar grubo¥ci przeszczepu wykonywany jest przed wywierceniem kanaÆów
kostnych
Istotny jest dokÆadny pomiar ¥rednicy ¥ciægien (ryc. 9), kanaÆ wiercony w ko¥ci udowej i piszczelowej powinien byì ¥ci¥le dopasowany do rozmiaru przeszczepu.
W tym samym czasie operator przygotowuje kanaÆy kostne oraz opracowuje
struktury doÆu miædzykÆykciowego.
Technika poprzecznego ryglowania
(cross-pin fixation):
Lokalizacja kanaÆów jest identyczna jak
w rekonstrukcjach z uºyciem innych przeszczepów. Istotå rekonstrukcji z poprzecznym ryglowaniem jest zastosowanie implantu w ko¥ci udowej prostopadle do jej
osi dÆugiej. Po zaÆoºeniu celownika udowego (ryc. 10) przewiercany jest drut prowadzåcy poprzecznie do osi dÆugiej ko¥ci udo-
WiæzadÆo krzyºowe przednie
wej, za jego pomocå przeciågany jest drut
nitinolowy (ryc. 11).
Drut ten jest nastæpnie wyciågniæty
w postaci pætli przez kanaÆ piszczelowy.
Przez pætlæ przewiesza siæ zÆoºone w poÆowie ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego, a nastæpnie wciåga do kanaÆu udo-
wego ciågnåc za koñce drutu nitinolowego
(ryc. 12). Implant udowy dÆugo¥ci 40mm
lub 50 mm i ¥rednicy 3mm jest wprowadzany po drucie do ko¥ci udowej, powinien
on wsunåì siæ pod przeszczep. W czasie jego wprowadzania nie powinno siæ napinaì
przeszczepu. Koñczåc wprowadzanie implantu stabilizuje siæ go kilkoma uderzeniami mÆotka, jego koniec powinien znaleªì siæ w poziomie warstwy korowej trzonu ko¥ci udowej (ryc. 13).
Ryc. 10. Celownik udowy pozwala na dokÆadne wyznaczenie lokalizacji implantu ryglujåcego poprzecznie
Ryc. 12. Przez pætlæ z drutu nitinolowego przewiesza siæ zÆoºone w poÆowie ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego, a nastæpnie wciåga do kanaÆu
udowego ciågnåc za koñce drutu. Dziæki uprzejmo¥ci Arthrex (Naples, Florida)
Ryc. 11. Za pomocå drutu prowadzåcego przeciågamy przez ko¥ì udowå drut nitinolowy. Dziæki
uprzejmo¥ci Arthrex (Naples, Florida)
Przeszczep ukÆadamy w stawie wykonujåc ruchy wahadÆowe w zakresie 0 – 90º
napinajåc jednocze¥nie wolny koniec przeszczepu. Palec poÆoºony w miejscu wyj¥cia
¥ciægien z kanaÆu piszczelowego pomoºe
wyczuì ewentualne ruchy przeszczepu.
Mocowanie w ko¥ci piszczelowej odbywa siæ w zgiæciu kolana 0 – 30º, asysta
w tym czasie naciska na piszczel w kierunku tylnej translacji. W naszej praktyce stoTom 2, Numer 1 • 37
Acta Clinica
wypeÆniaì kanaÆ kostny. Jako dodatkowe
zabezpieczenie stosujemy stapler lub ¥rubæ
z podkÆadkå mocujåce koñce ¥ciægien wychodzåce z kanaÆu w ko¥ci piszczelowej
(ryc. 14).
Pacjent zostaje unieruchomiony w ortezie wyprostnej jedynie w nocy, bezpo¥rednio po rekonstrukcji zezwala siæ na obciåºanie i rozpoczyna agresywnå rehabilitacjæ.
Ograniczenie aktywno¥ci i dÆuºsze unieruchomienie koñczyny w ortezie moºe siæ
okazaì konieczne w przypadku osób z niskå gæsto¥ciå ko¥ci lub w przypadku jednoczesnego zaopatrzenia uszkodzeñ towarzyszåcych (przeszczepy chrzåstki lub szycie
Æåkotki).
Ryc. 13. Implant poprzeczny w ko¥ci udowej jest
wsuniæty pod ¥ciægna. Dziæki uprzejmo¥ci Arthrex
(Naples, Florida)
Ryc. 14. Dodatkowe zabezpieczenie przeszczepu
¥rubå gåbczastå z podkÆadkå
sujemy ¥ruby interferencyjne biowchÆanialne o ¥rednicy o 2 mm wiækszej od ¥rednicy
kanaÆu kostnego. ÿruby powinny dokÆadnie
38 • Wiosna 2002
Dyskusja:
Mocowanie w ko¥ci udowej w metodzie
poprzecznego ryglowania znacznie przekracza siÆå (4113 N) i sztywno¥ciå (689 N)
pozostaÆe sposoby mocowania (13). Wyniki uzyskiwane tå technikå nie odbiegajå
do rezultatów rekonstrukcji z uºyciem
pasma centralnego wiæzadÆa rzepki bædåcego „zÆotym standardem” (9). W materiale Carolina Medical Center zwiækszenie
przedniej translacji piszczeli o ponad
3mm w stosunku do koñczyny zdrowej po
okresie minimum 6 mies. od rekonstrukcji
zaobserwowano u 4% pacjentów, co odpowiada danym w literaturze. U osób tych
wystæpowaÆy najczæ¥ciej dodatkowe obciåºenia np. reumatoidalne zapalenie
stawów.
Metodæ rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowego przedniego ¥ciægnami miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego z uºyciem poprzecznego ryglowania w ko¥ci udowej
moºna uznaì za godnå polecenia ze wzglædu na Æatwy dostæp do przeszczepu, szybkie
opracowanie materiaÆu, duºå wytrzymaÆo¥ì
przeszczepu, znikome dolegliwo¥ci pooperacyjne, silne mocowanie oraz wyniki porównywalne z uzyskiwanymi w rekonstrukcjach innymi metodami.
WiæzadÆo krzyºowe przednie
Pi¥miennictwo:
1. Brandt J., Weiler A., Caborn D. et al.: Graft fixation issues in knee ligament surgery. Operative
Techniques in Orthopedics 1999, Vol. 9 No
4:256 – 263.
2. Butler D.: Anterior cruciate ligament: Its normal
response and replacement. J Orthop Res 1989, No
7:910 – 921.
3. Feller J.A., Webster K.E., Gavin B.: Early
post-operative morbidity following anterior cruciate
ligament reconstruction: patellar tendon versus
hamstring graft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001, No 9 (5): 260 – 266
4. Fu F., Bennett C., Lattermann C., Ma B.: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2000; No 1: 124 – 129.
5. Fu F., Ma B.: Anterior cruciate ligament reconstruction using quadrupled hamstring. Operative
Techniques in Orthopedics 1999, Vol. 9 No 4:
264 – 272.
6. Hamner D., Brown C., Steiner M.: Hamstring
tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: Biomechanical evaluation of the use
of multiple strands and tensioning techniques. J Bone Joint Surg Am 1999, No 81: 549 – 557.
7. Kartus J., Movin T., Karlsson J.: Donor-site morbidity and anterior knee problems after anterior xruciate ligament reconstruction using autografts. Arthroscopy 2001 Vol. 17, No 9: 971 – 980.
8. Mickelsen P.L., Morgan S.J., Johnson W.A.,
i wsp.: Patellar tendon rupture 3 years after anterior
cruciate ligament reconstruction with a central one
third bone-patellar tendon-bone graft. Arthroscopy
2001, Vol. 17 No 6: 648 – 652.
9. O’Neill D.: Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament. A prospective
randomized analysis of three techniques. J Bone Joint Surg Am 1996, No 78: 803 – 813.
10. Schtzmann L., Brunner P., Staubli H.: Effect of
cyclic preconditioning on the tensile properties of
human quadriceps tendon and patellar ligaments.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998, No
6 (Suppl): 56 – 61.
11. Stecker S., Parker R.: Graft selection in knee
cruciate ligament surgery: autograft, allograft, and
synthetic. Operative Techniques in Orthopedics
1999, Vol. 9 No 4: 248 – 255.
12. Tomita F., Yasuda K., Mikami S. et al.: Comparision of intraosseous graft healing between the doubled flexor tendon graft and the bone-patellar tendon-bone graft in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthoscopy 2001, Vol 17 No 5: 461 – 476.
13. Wolf E.: Hamstring anterior cruciate ligament
reconstruction using femoral cross-pin fixation.
Operative Techniques in Sports Medecine 1999,
Vol. 7 No 4: 214 – 222.
14. Woo S.L.-Y., Hollis J.M., Adams D.J. et al.:
Tensile properties of the human femur — anterior
cruciate ligament — tibia copmlex: The effect of specimen age and orientation. Am J Sports Med. 1991,
No 19: 217 – 225.
15. Zaricznyj B.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament using free tendon graft. Am J Sports
Med. 1983, No 11: 164 – 176.
Adres do korespondencji / Address for correspondence: Piotr Chomicki-Bindas, Carolina Medical
Center, ul. Broniewskiego 89, 01 – 876 Warszawa
Tom 2, Numer 1 • 39