Zachowania agresywne w otępieniu czołowo – skroniowym

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2013;10(2):41-48
artykuł oryginalny original article
Zachowania agresywne w otępieniu
czołowo-skroniowym
Aggressive behaviour in frontotemporal dementia
Jakub Grabowski1, Beata Dutczak1, Dorota Janikowska-Hołoweńko2,
Leszek Bidzan1
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego, Gdański
Uniwersytet Medyczny
2
Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie
1
Słowa kluczowe: otępienie czołowo-skroniowe, zachowania agresywne, osoby starsze, domy opieki
Key words: frontotemporal dementia, aggression, elderly, nursing homes
Streszczenie
Wstęp
W otępieniu czołowo skroniowym (FTD – Frontotemporal Dementia) ważne miejsce zajmują zaburzenia zachowania, w tym zachowania agresywne, które manifestują się we wczesnym okresie rozwoju
choroby. Celem pracy była ocena występowania zachowań agresywnych i impulsywnych w wariancie
behawioralnym otępienia czołowo-skroniowego (behavioral variant of Frontotemporal Degeneration
– bvFTD).
Materiał i metody
Do badania włączono 15 pensjonariuszy domu opieki z rozpoznanym w oparciu o kryteria Grupy Roboczej Otępienia Czołowo-Skroniowego i Choroby Picka bvFTD. Osoby włączone do badania oceniono
inwentarzem pobudzenia Cohen – Mansfield (The Cohen – Mansfield Agitation Inventory – CMAI).
W pracy posługiwano się 29-elementowym narzędziem przeznaczonym do oceny osób przebywających
w placówkach opiekuńczych.
PGP 170
Wyniki
Wśród osób z rozpoznanym bvFTD zachowania agresywne występowały u większości badanych. Jednak
ich nasilenie było zwykle klasyfikowane jako nieznaczne lub umiarkowane. Niektóre z zachowań nieprawidłowych występują częściej od pozostałych. Należy do nich zaliczyć: chodzenie tam i z powrotem,
bezustanne nieuzasadnione prośby o pomoc lub uwagę, powtarzane zdania lub pytania, czepianie się
ludzi, narzekanie, negatywizm, powtarzające się manieryzmy.
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego.
Gdański Uniwersytet Medyczny.
Kierownik: dr hab. med. Leszek Bidzan, prof. GUMed.
80-282 Gdańsk, ul. Srebrniki 17
[email protected]
Copyright © 2013 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
42
Leszek Bidzan Zachowania agresywne w otępieniu czołowo-skroniowym
Podsumowanie
W grupie badanych osób z bvFTD dominują głównie zachowania zaliczane według inwentarza CMAI
do kategorii „nieagresywnych”, a wynikających raczej z pobudzenia. Typowe reakcje agresywne pojawiały się rzadziej. Niewielka grupa badanych, z których wszyscy pochodzili z jednego domu opieki oraz
brak grupy porównawczej nakazują ostrożność w ocenie wyników biorąc pod uwagę znaczący wpływ
czynników środowiskowych na obraz kliniczny bvFTD.
Introduction
Behavior disorders, including aggression, are the key symptoms of Frontotemporal Dementia (FTD).
They tend to manifest in an early stage of the disease. The purpose of this study was to evaluate
the incidence of aggressive and impulsive behavior in behavioral variant of Frontotemporal Degeneration (bvFTD).
Materials and methods
15 nursing home residents with a diagnosed bvFTD were included in the study. The diagnosis
was made based on criteria established by Work Group on Frontotemporal Dementia and Pick’s Disease.
The included patients’ behavior was assessed by The Cohen – Mansfield Agitation Inventory (CMAI). In
this study a 29-element tool appropriate for the evaluation of nursing home residents was used.
Results
Aggressive behaviour was observed in a majority of subjects with diagnosed bvFTD. However, its intensity was usually classified as mild or moderate. Some of the behavior disorders tend to appear more
often than the others. These include aimless wandering, constant unwarranted request for attention
or help, repetitive sentensces or questions, grabbing onto people, complaining, negativism, performing
repetitious mannerisms.
Conclusion
The prevailing behaviors observed in the study group of subjects with bvFTD are classified as ‘nonaggressive’ according to the CMAI and seem to arise from agitation. Typical aggressive reactions happenned
less frequently. A relatively small number of subjects, all of whom were residents of one nursing home,
as well as lack of a control group suggest caution in the results’ evaluation, taking into consideration
the major influence of environmental factors on the clinical picture of bvFTD.
Wstęp
Otępienie czołowo-skroniowe (FTD - Frontotemporal Dementia) uznawane jest za trzecią pod względem częstości występowania przyczynę otępień. Do wiodących objawów w przebiegu FTD nalezą, obok
upośledzenia funkcji poznawczych, zaburzenia mowy oraz objawy neuropsychiatryczne, w tym różne
formy zaburzeń zachowania. W początkowym okresie rozwoju schorzenia funkcje poznawcze mogą być
upośledzone na tyle nieznacznie, że w obrazie klinicznym dominują inne objawy.
Podstawowe znaczenie mają zaburzenia zachowania. Objawy te prowadzą do relatywnie szybkiego
i widocznego upośledzenia funkcjonowania społecznego, należą do podstawowych elementów obrazu
klinicznego FTD i obecne są w całym przebiegu choroby [1]. Szczególne znaczenie z uwagi na konsekwencje społeczne przypada zachowaniom agresywnym i impulsywnym.
Ocena zachowań agresywnych i impulsywnych nie jest prosta. Stany te są dość słabo zdefiniowane,
a przez to ich opisy są często niejednoznaczne [2].
Pomimo, że powszechnie wskazuje się na występowanie zachowań agresywnych w przebiegu FTD,
to już w odniesieniu do oceny częstości a zwłaszcza rodzaju tego rodzaju zachowań panują duże rozbieżności [3].
43
Leszek Bidzan Zachowania agresywne w otępieniu czołowo-skroniowym
Dodatkowym istotnym utrudnieniem w badaniach obrazu klinicznego FTD jest ciągle jeszcze niewystarczające zdefiniowanie samego schorzenia, na który prawdopodobnie składa się szereg procesów
patogenetycznych. Od kilku lat toczy się dyskusja nad opracowaniem kryteriów diagnostycznych, które
opisywałyby w sposób najpełniejszy tę grupę zaburzeń. Wskazuje się na zasadność wyróżnienia dwóch
wariantów fenotypowych: wariant behawioralny FTD (behavioral variant of Frontotemporal Degeneration
– bvFTD), gdzie zmiany patologiczne dominują w obszarach przedczołowych, oraz wariant językowy
(language variant of Frontotemporal Degeneration – lvFTD) z dominującymi zmianami w płatach skroniowych [4]. Patologia dotycząca płatów czołowych oraz skroniowych prowadzi do powstania bogatej
symptomatologii klinicznej. Obraz kliniczny uzależniony jest od złożonych interakcji czynników biologicznych i środowiskowych [5].
Celem pracy była ocena występowania zachowań agresywnych i impulsywnych w behawioralnym
wariancie FTD (bvFTD).
Materiał i metody
Pacjentów rekrutowano spośród mieszkańców domu opieki. Wstępna procedura włączenia do badania
obejmowała uzyskanie zgody na udział w badaniu oraz ocenę kryteriów wyłączających, tj. obecności
w chwili badania lub w wywiadzie jednej z następujących chorób: choroby afektywnej, schizofrenii,
alkoholizmu, uzależnienia od leków lub środków odurzających, padaczki, choroby Parkinsona, upośledzenia umysłowego; oraz obecności w chwili badania zaburzeń świadomości.
Tab. 1. Charakterystyka badanej grupy pod względem wieku, nasilenia zaburzeń poznawczych (MMSE-C) oraz zachowań agresywnych i impulsywnych wg inwentarza CMAI
Tab. 1. The profile of examined subjects according to age, cognitive disruption (MMSE-C) and impulsive and aggressive
behavior as described by CMAI.
bvFTD
średnia
n = 15
SD
Wiek
67,67
5,74
MMSE
17,07
1,98
MMSE-C
18,92
2,75
CMAI – suma
63,53
14,71
Zachowanie werbalne-nieagresywne
13,47
4,52
Zachowanie fizyczne-nieagresywne
24,27
8,72
Zachowanie werbalne-agresywne
7,80
3,80
Zachowanie fizyczne-agresywne
18,00
4,23
Kategorie inwentarza CMAI:
MMSE – wynik skali Mini-Mental State Examination / Mini-Mental State Examination result
MMSE – C - wynik skali Mini-Mental State Examination po przekształceniu wg algorytmu Mungasa i wsp. / Mini-Mental
State Examination result after Mungas et al. algorithm correction [14]
CMAI – wynik inwentarza Cohen – Mansfield Agitation Inventory / Cohen – Mansfield Agitation Inventory result
44
Leszek Bidzan Zachowania agresywne w otępieniu czołowo-skroniowym
Warunkiem podstawowym włączenia do badania było rozpoznanie w oparciu o kryteria DSM –IV –TR
otępienia.
Z badania wyłączono osoby, które w ocenie radiologicznej (tomografia komputerowa głowy lub rezonans
magnetyczny) wykazywały zmiany mogące przemawiać za naczyniowym podłożem choroby lub też cechy
radiologiczne wskazywały na dominację zmian w innych niż okolice czołowe lub skroniowe strukturach
mózgowia. Dodatkowym kryterium wykluczającym z badania było uzyskanie w skali niedokrwiennej
Hachinskiego wyniku równego lub wyższego od 4 punktów [6].
Do badania włączono osoby z behawioralnym wariantem FTD (behavioral variant of Frontotemporal
Degeneration – bvFTD) otępienia czołowo skroniowego rozpoznanego w oparciu o kryteria Grupy
Roboczej Otępienia Czołowo-Skroniowego i Choroby Picka [4].
Celem lepszego zróżnicowania FTD od innych postaci zaburzeń otępiennych, zwłaszcza od choroby
Alzheimera, wykluczono osoby, u których w badaniu neuroobrazowym dominowały zaniki w płatach
skroniowych.
Osoby włączone do badania oceniono w oparciu o Inwentarz pobudzenia Cohen – Mansfield (The Cohen
– Mansfield Agitation Inventory – CMAI) [7]. W pracy posługiwano się 29-elementowym narzędziem
przeznaczonym do oceny osób przebywających w placówkach opiekuńczych. Poszczególne zachowania
uwzględnione w inwentarzu wchodzą w skład czterech wymiarów: zachowania werbalnego nieagresywnego, fizycznego nieagresywnego, werbalnego agresywnego oraz fizycznego agresywnego. Przyporządkowanie poszczególnych zachowań do tych kategorii przedstawiono we wcześniejszej publikacji [8].
Stosowano polską wersję językową, w stosunku do której dokonano oceny rzetelności i trafności uzyskując zadowalające wyniki [8]. Inwentarz CMAI wykonywały osoby sprawujące bezpośrednią opiekę
nad mieszkańcami domu opieki.
Nasilenie zaburzeń funkcji poznawczych zostało ocenione Krótką Skalą Oceny Stanu Psychicznego
(Mini-Mental State Examination – MMSE). Z uwagi na wpływ wykształcenia i wieku na wynik skali MMSE
[9], uzyskane wyniki przekształcono (MMSE – C) w oparciu o algorytm Mungasa [10].
Wyniki testów, dla których poziom istotności był równy lub mniejszy od 0,05 (p < 0,05 lub p = 0.05)
uznano za istotne, a pozostałe (p > 0,05) za nieistotne. Ponadto, przy weryfikowaniu założenia
o rozkładzie normalnym badanej cechy w zbiorowości generalnej (przy wykonywaniu testów dla dwóch
średnich) posługiwano się testem zgodności Chi-kwadrat, a założenia o równości wariancji weryfikowano
testem dla dwóch wariancji.
Wyniki
Do badania włączono 15 osób z rozpoznanym bvFTD.
Charakterystykę badanej grupy pod względem wieku, nasilenia zaburzeń poznawczych (MMSE i MMSE-C)
oraz zachowań agresywnych i impulsywnych opisanych Inwentarzem pobudzenia Cohen – Mansfield
przedstawia tabela 1.
W tabeli 2 zestawiono poszczególne elementy oceniane w badaniu skalą CMAI.
45
Leszek Bidzan Zachowania agresywne w otępieniu czołowo-skroniowym
Tab. 2 Poszczególne zachowania określone skalą CMAI
Tab. 2 Specific behavior as described by CMAI
bvFTD
średnia
n = 15
wartości
minimalne
wartości
maksymalne
ilość badanych
ze
stwierdzanym
objawem
Chodzenie tam i z powrotem,
wałęsanie się bez celu
3,40
1
6
13
Nieodpowiednie ubranie lub rozbieranie się
2,40
1
6
10
Plucie (łącznie z pluciem podczas posiłków)
1,80
1
5
7
Wyzywanie lub agresja słowna
2,47
1
6
10
Bezustanne nieuzasadnione prośby o pomoc
lub uwagę
3,07
1
5
13
Powtarzane zdania lub pytania
3,93
1
6
12
Bicie (łącznie z biciem siebie)
1,20
1
3
2
Kopanie
1,00
1
1
0
Czepianie się ludzi
2,53
1
4
12
Popychanie
2,00
1
4
9
Rzucanie rzeczami
2,07
1
4
9
Dziwne odgłosy (dziwaczny śmiech lub płacz)
1,47
1
3
6
Krzyki
1,93
1
4
5
Gryzienie
1,33
1
4
3
Drapanie
1,20
1
3
2
Usiłowanie dostania się w inne miejsce
(np. wychodzenie z pokoju, budynku)
3,40
1
6
10
Celowe upadanie
1,60
1
4
3
Narzekanie
3,60
1
6
12
Negatywizm
2,87
1
6
12
Jedzenie/picie nieodpowiednich substancji
1,60
1
3
6
Robienie krzywdy sobie lub innym
(papierosem, gorącą wodą, itp.)
1,20
1
3
2
Nieodpowiednie obchodzenie się z rzeczami
2,20
1
5
7
Ukrywanie rzeczy
2,87
1
6
8
Gromadzenie rzeczy
2,73
1
6
9
Darcie rzeczy lub niszczenie własności
1,93
1
3
8
Powtarzające się manieryzmy
2,20
1
3
11
Werbalne molestowanie seksualne
1,93
1
4
9
Fizyczne molestowanie seksualne
1,73
1
3
7
Ogólny niepokój ruchowy
1,87
1
3
10
46
Leszek Bidzan Zachowania agresywne w otępieniu czołowo-skroniowym
Dyskusja
Oparcie oceny agresji na skali CMAI umożliwiło szczegółową kwantyfikację obserwowanych zjawisk,
a ponadto pozwoliło uniknąć trudności związanych z definicją pojęcia agresji. Prawdopodobnie umożliwiło to lepszy opis badanych zachowań.
Do badania włączono osoby z rozpoznanym bvFTD, u których w badaniu neuroobrazowym
(TK lub MRI) nie stwierdzono dominacji zaników w płatach skroniowych. Zdecydowano się na wprowadzenie tego dodatkowego kryterium dyskryminacyjnego celem ograniczenia ryzyka błędnego rozpoznania
innych postaci otępienia, szczególnie choroby Alzheimera, ale także postaci skroniowej FTD. Poprawiło
to wiarygodność diagnostyczną. Jakkolwiek istnieją, bowiem, publikacje wskazujące na brak różnic
w zakresie objawów behawioralnych pomiędzy bvFTD a lvFTD [11,12], należy uwzględnić fakt, że otępienia w przebiegu zaników czołowo-skroniowych najpewniej nie stanowią jednolitej grupy schorzeń.
Dlatego też, można mieć wątpliwości czy podobne rodzaje zaburzeń zachowania będą prezentowały
osoby ze skroniowym wariantem choroby, stąd próba wykluczenia pacjentów z tym schorzeniem
spośród osób badanych.
Różnice w obrazie klinicznym obu omawianych wyżej wariantów mogą sugerować, że za specyfikę
zaburzeń behawioralnych w FTD odpowiada nie tyle sama lokalizacja zmian w płatach czołowych,
ale bardziej ich podłoże histochemiczne. Warto przypomnieć, że zarówno w wariancie behawioralnym
(bvFTD) jak i językowym (lvFTD) przeważają zmiany ubikwytyno-dodatnie, tau-ujemne [13].
W badanej grupie osób z bvFTD zaburzenia zachowania pod postacią zachowań agresywnych i impulsywnych występowały często i w różnym stopniu dotyczyły wszystkich badanych. Jak może się
wydawać, niektóre z postaci zachowań agresywnych występują częściej od pozostałych. Do objawów,
które z różnym nasileniem występowały u ponad 2/3 badanych (przynajmniej u 11 osób) zaliczyć
można: chodzenie tam i z powrotem, bezustanne nieuzasadnione prośby o pomoc lub uwagę, powtarzane zdania lub pytania, czepianie się ludzi, narzekanie, negatywizm, powtarzające się manieryzmy.
Jak widać z powyższego zestawienia dominowały głównie zachowania zaliczane według inwentarza
CMAI do kategorii „nieagresywnych” a wynikających raczej z pobudzenia. Typowe reakcje agresywne
pojawiały się rzadziej.
Niewielka liczba badanych osób, z których wszyscy pochodzili z jednego domu opieki oraz brak grupy
porównawczej nakazują ostrożność w ocenie wyników, zwłaszcza biorąc pod uwagę znaczący wpływ
czynników środowiskowych na obraz kliniczny bvFTD ze szczególnym uwzględnieniem wyzwalania
zachowania agresywnych. Należy również zwrócić uwagę, że ocena stopnia otępienia w badaniu była
wykonywana za pomocą MMSE, które jest narzędziem mało precyzyjnym.
Podsumowanie
Zaburzenia zachowania są stałym elementem chorób otępiennych, w tym zwłaszcza FTD [3]. Szczególnie zmiany patologiczne zlokalizowane w płatach czołowych sprzyjać będą reakcjom impulsywnym
i agresywnym. Przedmiotem badania był czołowy wariant FTD, nazywany również wariantem behawioralnym, dlatego nie powinno dziwić stwierdzenie zachowań impulsywnych i agresywnych u większości
z badanych osób.
Wyróżnienie wariantu behawioralnego ma oparcie nie tylko w obrazie klinicznym, ale również znajduje
przynajmniej częściowe potwierdzenie w ocenie morfologicznej opartej na przyżyciowych badaniach
neuroobrazowych i pośmiertnych histopatologicznych. O ile rozhamowanie jest związane z patologią
części oczodołowych płatów czołowych i przednich obszarów płatów skroniowych, to postać apatyczna
wykazuje rozlane zmiany czołowe obejmujące również obszary grzbietowo–boczne płatów czołowych.
Z kolei zachowania stereotypowe mogą wykazywać bardziej ścisły związek ze zwyrodnieniem przednich
części płatów skroniowych i prążkowia [14,15].
47
Leszek Bidzan Zachowania agresywne w otępieniu czołowo-skroniowym
Zagadnienie to wymaga dalszych badań nad większą liczbą chorych, najlepiej w różnych ośrodkach,
z uwzględnieniem grupy porównawczej i oceny czynników środowiskowych. Celowe wydawałoby
się również przeprowadzenie dokładnego oszacowania stopnia nasilenia otępienia, na przykład za pomocą baterii testów neuropsychologicznych.
Piśmiennictwo
[1] Neary D et al.: Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria.
Neurology. 1998 Dec;51(6):1546-54.
[2] Bidzan L, Marcinkiewicz M: Stany pobudzenia i zachowania agresywne wśród mieszkańców domów opieki z otępieniem w chorobie Alzheimera – doniesienie wstępne. Psychogeriatr. Pol., 2006,
3, 4, 201-209.
[3] Chiu MJ, et al.: Behavioral and psychologic symptoms in different types of dementia. J Formos
Med Assoc. 2006 Jul;105(7):556-62.
[4] McKhann GM, et al.: Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia:
report of the Work Group on Frontotemporal Dementia and Pick’s Disease. Arch Neurol. 2001
Nov;58(11):1803-9
[5] Josephs KA Jr et al.: Predicting functional decline in behavioural variant frontotemporal dementia.
Brain. 2011 Feb;134(Pt 2):432-48
[6] Hachinski V.C.: Multi-infarct dementia: a cause of mental deterioration in the elderly. Lancet 1974,
2, 207-209.
[7] Cohen – Mansfield J et al.: A description of agitation in a nursing home. J. Gerontol. 1989: 44:
M77 – M84.
[8] Bidzan L, Bidzan M: Ocena rzetelności i trafności polskiej wersji językowej skali pobudzenia Cohena – Mansfielda (The Cohen – Mansfield Agitation Inventory) Psychogeriatr.
Pol. 2005; 2: 89-98.
[9] Folstein M.F, et al.: Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975, 12, 189-198
[10] Mungas D, et al.: Age and education correction of Mini Mental State Examination for English
and Spanish – speaking elderly. Neurology 1996; 46: 700-706.
[11] Bozeat S,et al.: Which neuropsychiatric and behavioural features distinguish frontal and temporal
variants of frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2000 Aug;69(2):178-86
[12] Edwards Lee T, et al.: The temporal lobe variant of frontotemporal dementia. Neurology 1996,
46, 2023.
[13] Kertesz A: Frontotemporal dementia: one disease, or many?: probably one, possibly two. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2005 Oct-Dec;19 Suppl 1:S19-24.
[14] Liu W, et al.: Behavioral disorders in the frontal and temporal variants of frontotemporal dementia.
Neurology. 2004 Mar 9;62(5):742-8.
[15] Neary D, Snowden J, Mann D: Frontotemporal lobar degeneration: frontotemporal dementia,
progressive aphasia, semantic dementia. London: Churchill Livingstone, 1996.
KOMUNIKAT REDAKCJI
Zaproszenie do publikacji
Redakcja uprzejmie zaprasza
do nadsyłania
pełnotekstowych artykułów oryginalnych
i krótkich doniesień badawczych
mieszczących się w tematyce czasopisma,
wcześniej niepublikowanych
oraz nieprzedłożonych do innych wydawnictw,
celem rozważenia Publikacji w Psychogeriatrii Polskiej
Wszystkie przedłożone artykuły
zostaną niezależnie zrecenzowane.
Wydawca Psychogeriatrii Polskiej
Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
50-119 Wrocław, ul. Nożownicza 4/8
http://www.fozp.org.pl
e-mail: [email protected]