karta pacjenta / klienta

KARTA PACJENTA / KLIENTA
LIPOSUKCJA ULTRADŹWIĘKOWA
Dane osobowe pacjenta / klienta
Imię i Nazwisko
...............................................................................................................................
Adres
...............................................................................................................................
Miasto
…................................................................... Kod
Telefon
...............................................................................................................................
Wiek
…................................................................... Płeć .............................................
.............................................
1. Wywiad medyczny / kosmetyczny
• aktualne choroby (choroby serca i układu krążenia, choroby wątroby i nerek, cukrzyca, epilepsja,
osteroporoza, przepuklina brzuszna) ...........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
• zażywane leki ............................................................................................................................................
• ciąża i okres karmienia piersią ..................................................................................................................
• rozrusznik serca ........................................................................................................................................
• metalowe implanty, endoprotezy, tworzywa stosowane w chirurgii odtwórczej np. polietylen i akryl
......................................................................................................................................................................
• przebywanie w środowisku narażonym na występowanie herbicydów i pestycydów ...............................
......................................................................................................................................................................
• żylaki .........................................................................................................................................................
• choroby nowotworowe i stany po ich usunięciu ........................................................................................
2. Wskazania do zabiegu:
• nadmiar tkanki tłuszczowej (szczególnie miejscowo zlokalizowany tłuszcz: uda, pośladki, biodra,
talia, brzuch),
• cellulit.
3. Przeciwwskazania do zabiegu:
• ciąża i okres karmienia piersią,
• wiek poniżej 12 roku życia,
• niewydolność krążenia i zaburzenia rytmu serca,
• zapalenie żył i zakrzepy,
• ostre infekcje wirusowe i bakteryjne,
• zaburzenia krzepnięcia krwi,
• rozrusznik serca,
• metalowe implanty, endoprotezy, tworzywa stosowane w chirurgii odtwórczej np. polietylen i akryl
(nie została zbadana absorpcja ultradźwięków przez te materiały),
• zaburzenia czucia,
• cukrzyca,
• epilepsja,
• choroby nowotworowe i stany po ich usunięciu,
• osteroporoza,
• niewydolność wątroby (WZW B, D, A),
• niewydolność nerek,
• przepuklina brzuszna,
• w okresie ok. 2 tygodni przed zabiegiem nie należy przyjmować leków obniżających krzepliwość
krwi (np. Heparyny) lub NLPZ (np. Kwasu acetylosalicylowego),
• po zabiegu nie należy również przebywać w środowisku narażonym na występowanie herbicydów
oraz pestycydów.
4. Zalecenia przed i pozabiegowe - kilka dni przed zabiegiem, w trakcie zabiegów i po
serii zabiegów:
• należy wypijać 2 – 2,5 litra wody mineralnej dziennie,
• należy ograniczyć spożywanie tłuszczów i węglowodanów,
• nie należy przyjmować żadnych leków (antybiotyki, leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe itd.)
• należy zwiększyć aktywność fizyczną.
4. Zgoda na zabieg
Upoważniam
Gabinet Kosmetyczny ………….......................................................................................
do przeprowadzenia zabiegów przy użyciu aparatury.
Potwierdzam, że zostałem /am w pełni poinformowany /a o naturze zabiegu, spodziewanych efektach
i wszystkich wskazaniach i przeciwwskazaniach dotyczących zabiegu przy użyciu aparatu.
Jestem świadomy /a, że mój problem jest natury kosmetycznej i decyzję o poddaniu się zabiegom
liposukcji ultradźwiękowej podjąłem /am sam /a.
Potwierdzam, że miałem /am możliwość zadania pytań oraz przeczytałem /am cały formularz i w pełni go
rozumiem.
Będę również przestrzegać wszelkich zaleceń przed i pozabiegowych.
Podpis pacjenta / klienta
...................................................................................................................
Data
...................................................................................................................
Podpis operatora
...................................................................................................................
KARTA PACJENTA
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Data
Miejsce
Rodzaj głowicy i parametry
zabiegu
Cena
Podpis pacjenta