karta pacjenta / klienta laser, ipl

KARTA PACJENTA / KLIENTA
LASER, IPL
USUWANIE OWŁOSIENIA, WYPŁYCANIE ZMARSZCZEK, FOTOODMŁADZANIE
Dane osobowe pacjenta / klienta
Imię i Nazwisko
...............................................................................................................................
Adres
...............................................................................................................................
Miasto
.................................................................. Kod
Telefon
...............................................................................................................................
Wiek
.................................................................. Płeć
.............................................
.............................................
1. Wywiad medyczny / kosmetyczny
• ciąża
…………………………………………………..................................................................................
• choroby pigmentacyjne
………………………………...............................................................................
• obecność Herpes simplex (opryszczka)
.................................................................................................
• keloidy (przerosłe blizny)
........................................................................................................................
• choroby dermatologiczne
..……………………........................................................................................
• zażywane leki
…...…...............................................................................................................................
• obecność zmian barwnikowych
...…………….........................................................................................
• Roaccutane (ostatnie 6 miesięcy)
• aktualne choroby
• fotoalergie
• rak skóry
..…………..........................................................................................
....................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..…...........................................................................................................................................
• rozrusznik / defibrylator
..……………………...........................................................................................
• stosowanie kremu z Retinolem
..……………..........................................................................................
• peeling mechaniczny lub chemiczny (w ciągu ostatniego tygodnia na obszarze, który ma być
naświetlany)
..............................................................................................................................................
• przyjmowanie ziół z dziurawca lub nagietka (ok. 1 tygodnia przed zabiegiem laserowym)
………............................................................................................................................................................
• depilacja woskiem (ok. 1 – 2 tygodnie przed zabiegiem)
• opalenizna (ok. 1 tygodnia przed zabiegiem)
.......................................................................
….….................................................................................
2. Fototyp Pacjenta / Klienta
• typ wg Fitzpatricka:
I
II
III
IV
V
VI
3. Przeciwwskazania:
• rozrusznik / defibrylator,
• keloid w wywiadzie,
• zaburzenia pigmentacji (nie zdiagnozowane),
• znamiona nietypowe bądź o charakterze nowotworowym,
• uszkodzenia skóry (np. wrzody, infekcje, wysypka),
• ciąża,
• Roaccutane zażywane w ciągu ostatnich 6 miesięcy,
• peeling mechaniczny bądź chemiczny w ciągu ostatnich 2 tygodni na obszarze, który ma być
naświetlany.
4. Ostrzeżenia
• zażywanie leków powodujących fotouczulenie na światło,
• upośledzenie gojenia,
• rak skóry w wywiadzie, skłonności rodzinne melanoma.
5. Możliwe efekty uboczne:
• dyskomfort lub ból podczas zabiegu,
• przejściowy rumień lub obrzęk,
• strupki, pęcherzyki,
• tymczasowe zmiany w strukturze skóry,
• tymczasowe lub trwałe (w bardzo rzadkich przypadkach) zmiany w kolorze i strukturze skóry.
6. Procedury pozabiegowe
Należy przestrzegać kilku podstawowych zasad:
• unikać słońca, solarium i stosować preparaty chroniące przed promieniowaniem UV (1-2 tygodnie),
• zrezygnować ze stosowania drażniących preparatów kosmetycznych (toniki alkoholowe, peelingi
gruboziarniste).
KWESTIONARIUSZ
1. Obszar zabiegu
2. Upoważniam
............................................................................................................. .
.................................................................... do przeprowadzenia zabiegu IPL.
3. Rozumiem, że aparat IPL jest używany do trwałego permanentnego usuwania owłosienia w fazie
anagenu / (wypłycania zmarszczek min. 3 zabiegi co miesiąc, fotoodmładzania), że wyniki kliniczne
różnią się dla różnych typów skóry i typów zmian. Rozumiem, że po zabiegu mogą wystąpić
krótkotrwałe efekty uboczne takie jak zaczerwienienie, pęcherzyki, strupki, czasowe odbarwienie skóry,
obrzęki. Efekty te zostały mi wyjaśnione .................................................................... (inicjały pacjenta).
4. Kliniczne wyniki mogą się różnić w zależności od indywidualnych czynników, włącznie z historią
choroby, typem skóry, zgodnością działań pacjenta z instrukcjami przed i pozabiegowymi oraz
indywidualną reakcją na zabieg.
5. Rozumiem, że usuwanie owłosienia / (wypłycania zmarszczek min. 3 zabiegi co miesiąc,
fotoodmładzania) za pomocą aparatu IPL składa się z serii zabiegów, a ich cena została mi
wyjaśniona ............................................. (inicjały pacjenta).
6. Potwierdzam, że zostałem /am w pełni poinformowany /a o naturze zabiegu, spodziewanych efektach,
możliwych komplikacjach oraz rozumiem, że nie ma żadnej gwarancji uzyskania określonego rezultatu.
Jestem świadomy /a, że mój problem jest natury kosmetycznej i decyzję o poddaniu się zabiegowi
podjąłem /am sam /a.
7. Potwierdzam, że nie jestem w ciąży i nie zażywałem /am Roaccutane w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
Nie mam wszczepionego stymulatora ani defibrylatora serca.
8. Zgadzam się na wykonanie fotografii i autoryzuję ich anonimowe użycie do celów medycznych,
edukacyjnych i promocyjnych.
9. Potwierdzam, że miałem /am możliwość zadania pytań oraz przeczytałem /am kwestionariusz
i formularz konsultacyjny i w pełni je rozumiem.
Podpis pacjenta / klienta
...................................................................................................................
Data
...................................................................................................................
Podpis operatora
...................................................................................................................
KARTA PACJENTA
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Data
Miejsce
Rodzaj głowicy i parametry
zabiegu
Cena
Podpis pacjenta