Wypełnia lekarz posiadający umowę z Dolnośląską Regionalną

Formularz zgłoszenia danych do umowy upoważniającej do
wystawiania recept refundowanych
PIECZĘĆ IMIENNA LEKARZA
NR UMOWY (wypełnia DOWNFZ)
99 88 00 11
PESEL
IMIĘ
NAZWISKO
Miejsca prowadzenia działalności leczniczej na terenie DOW NFZ:
1
NR WPISU DO REJESTRU PRAKTYK LEKARSKICH (jeśli
dotyczy)
REGON
ULICA
NR DOMU
KOD
POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
TELEFON
ADRES E-MAIL
………………………………………………..........
(miejscowość, data złożenia)
NR LOKALU
PIECZĘĆ NAGŁÓWKOWA MIEJSCA UDZIELANIA
ŚWIADCZEŃ
NAZWA MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
………………………………………………………………
(czytelny podpis lekarza)
Pozostałe miejsca prowadzenia działalności leczniczej na terenie
DOW NFZ:
2
NR WPISU DO REJESTRU PRAKTYK LEKARSKICH (jeśli
dotyczy)
REGON
ULICA
NR DOMU
KOD
POCZTOWY
NR LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
TELEFON
ADRES E-MAIL
PIECZĘĆ NAGŁÓWKOWA MIEJSCA UDZIELANIA
ŚWIADCZEŃ
NAZWA MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
3
NR WPISU DO REJESTRU PRAKTYK LEKARSKICH (jeśli
dotyczy)
REGON
ULICA
NR DOMU
KOD
POCZTOWY
NR LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
TELEFON
ADRES E-MAIL
PIECZĘĆ NAGŁÓWKOWA MIEJSCA UDZIELANIA
ŚWIADCZEŃ
NAZWA MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
4
NR WPISU DO REJESTRU PRAKTYK LEKARSKICH (jeśli
dotyczy)
REGON
ULICA
NR DOMU
KOD
POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
TELEFON
ADRES E-MAIL
………………………………………………..........
(miejscowość, data złożenia)
NR LOKALU
PIECZĘĆ NAGŁÓWKOWA MIEJSCA UDZIELANIA
ŚWIADCZEŃ
NAZWA MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
………………………………………………………………
(czytelny podpis lekarza)