KARTA ZDROWIA UCZESTNIKA IMPREZY 1. Dane uczestnika

KARTA ZDROWIA UCZESTNIKA IMPREZY
1. Dane uczestnika wypoczynku :
Imi i nazwisko ………………………………………………………………………………....
Data urodzenia …………………………….. miejsce urodzenia ……………………………....
Adres zamieszkania …………………………………………. nr tel. ………………………….
PESEL ……………………..........................................................................................................
Seria i nr ksi eczki ubezpieczeniowej rodzinnej ………………………………………………
lub ksero ubezpieczenia zdrowotnego rodzica ………………………………………………….
Kontakt z rodzicami …………………………………………………………………………….
Dziecko pływa : słabo, dobrze, bardzo dobrze (wła ciwe podkre li )
Numer karty pływackiej ………………………………………………………………………...
Numer legitymacji szkolnej …………………………………………………………………….
ę
ą
Ŝ
ś
ś
ć
2. Informacje rodziców:
Waga i wzrost …………………………………………………………………………………...
Musi nosi okulary / szkła kontaktowe (wła ciwe podkre li ) …………………………………
Przebyte choroby zaka ne (wymieni wszystkie)
………………………………………………
…………………………………………..………………………………………….……………
Uczulenia na pokarmy / lekarstwa …………………………………………..………………….
…………………………………………..……………………………………………………….
Na co dziecko najcz ciej si uskar a …………………………………………..………………
…………………………………………..……………………………………………………….
Informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka ………………………………………………
…………………………………………..……………………………………………………….
…………………………………………..……………………………………………………….
Jazd autokarem znosi : dobrze, le …………………………………………………………….
Istotne informacje dodatkowe / drgawki, omdlenia, moczenie, inne /
………………………….
…………………………………………..……………………………………………………….
STWIERDZAM, E PODAŁEM/AM/ WSZYSTKIE ISTOTNE INFORMACJE O
STANIE ZDROWIA DZIECKA. W razie zagro enia ycia lub zdrowia dziecka zgadzam
si na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów …………………………………………….
ć
ś
ź
ś
ć
ć
ę
ę
ś
Ŝ
ę
ź
ś
Ŝ
Ŝ
ę
3. ZGODA RODZICÓW : Wyra am zgod na udział mojego syna / córki w nast puj cej
imprezie …………………………………………….. w term. ………………………………...
Wyra am zgod na uprawianie przez niego / ni eglarstwo, zdawanie egzaminu na stopie
eglarza.
Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów …………………………………………….
ę
ę
Ŝ
ą
ę
Ŝ
Ŝ
ą
Ŝ
ń
4. Orzeczenie lekarskie
Szczepienia przeciw t cowi /data ostatniego/ ………………………………………………....
…………………………………………….…………………………………………….………
ę
Ŝ
PO ZBADANIU DZIECKA STWIERDZAM /rozpoznanie/ …………………………………..
…………………………………………….……………………………………………………..
DZIECKO MO E BY UCZESTNIKIEM kolonii / obozu ( eglarskiego, narciarskiego).
ś
Ć
Ŝ
Zalecenia dla wychowawcy, słu by zdrowia …………………………………………………...
…………………………………………….…………………………………………….……….
Ŝ
……………………
data
………………………………………….
podpis rodziców
ORGANIZATOR:
SZKÓŁKA EGLARSKA
mgr. Bolesław Kalinowski
ul. Fioletowa 41/1, tel. 604 610 041, 668 676 559
70 – 781 Szczecin
Biuro: ul. Marcinkowska 5a, 74-300 My libórz, tel./fax 095 747 08 83
ś
ś
PEKAO S.A. V O/Szczecin 66 1240 3969 1111 0000 4236 3075
adres internetowy: www.szkolkazeglarska.pl
REGULAMIN KOLONII I OBOZÓW DLA DZIECI I MŁODZIE Y
ś
1. Uczestnik wypoczynku zobowi zany jest do:
a) nie oddalania si z terenu zakwaterowania bez wiedzy opiekuna grupy,
b) dbania o czysto osobist , ład i porz dek w sypialniach i otoczeniu,
c) przestrzegania rozkładu dnia,
d) przestrzegania regulaminów (uczestnika kolonii, obozu, k pieli, bezpiecze stwa
ppo ., poruszania si po drogach i transportu oraz słu b grup dy urnych),
e) brania udziału we wszystkich zaj ciach (zwolnione s jedynie osoby chore z
zaleceniem lekarskim nie opuszczania obiektu),
f) dbania o sprz t i osprz t eglarski (łodzie, wiosła, kapoki, deski z aglem),
g) zachowanie bezwzgl dnej karno ci w czasie zaj na wodzie.
ą
ę
ś
ć
ą
ą
ą
ń
ę
Ŝ
Ŝ
Ŝ
ę
ą
ę
ę
Ŝ
Ŝ
ę
ę
ć
ś
2. Ra ce przewinienia i łamanie regulaminów mo e by karane:
- napomnieniem opiekuna grupy, kierownika kolonii obozu,
- wysyłaniem zawiadomienia do rodziców / opiekunów,
- wydaleniem z obozu na koszt rodziców / opiekunów uczestnika.
Ŝ
ą
Ŝ
ć
3. Bez ostrze e wydalane b d osoby posiadaj ce, przechowuj ce lub spo ywaj ce tyto i
alkohol (w tym piwo).
ę
Ŝ
ń
ą
ą
ą
Ŝ
ą
4. Cisza nocna trwa od 22 –ej do 7 –ej rano. Po 22-ej nie wolno przebywa w pokojach
innych uczestników.
ć
5. Potwierdzenie dowodu wpłaty prosimy dostarczy przy AUTOKARZE !
Prosimy równie o zachowanie schematu tytułu przedpłaty:
ć
Ŝ
„Kaucja za rezerwacje miejsca w terminie ………………… na kursie eglarskim (lub obozie
rekreacyjnym, kolonii eglarskiej ), za uczestnika …………………………………………”
Ŝ
Ŝ
Z tre ci powy szego regulaminu zapoznali my si , przyjmujemy do wiadomo ci i
akceptujemy jego tre . My rodzice / prawni opiekunowie, zgadzamy si ponie
odpowiedzialno za szkody powstałe z winy naszego dziecko.
ę
ś
ą
Ŝ
ś
ś
ę
ś
ś
ć
ś
ć
ć
Podpis dziecka / prawnego opiekuna . ………………………………………………………….
Podpis uczestnika …………………………………………….………………………………....
Miejscowo
ś
ć
………………….. data ………………….