karta kolonijna RRG - Biuro Turystyczne Panorama

REGULAMIN KOLONII / OBOZU
1. Uczestnik kolonii/obozu zobowi¹zany jest stosowaæ siê do
poleceñ wychowawców oraz do regulaminu kolonii/obozu i
oœrodka gdzie wypoczynek jest organizowany.
2. Uczestnik kolonii/obozu zobowi¹zany jest zabraæ ze sob¹
paszport ( na imprezy zagraniczne) i aktualn¹ legitymacjê
szkoln¹ ( na imprezy krajowe )
3. Organizatorzy nie ponosz¹ odpowiedzialnoœci za sprzêt
elektroniczny, rzeczy wartoœciowe oraz rzeczy pozostawione
podczas pobytu oraz w œrodkach transportu.
4. Na kolonii/obozie m³odzie¿owym obowi¹zuje zakaz palenia
tytoniu, picia alkoholu i u¿ywania œrodków odurzaj¹cych.
Nieprzestrzeganie w/w spowoduje wydalenie uczestnika z
kolonii/obozu i odes³anie na koszt rodziców (opiekunów ) do
domu.
Radomsko , ul.Sienkiewicza 4, tel.fax (044) 682 08 25
Rawa Maz., ul.Koœciuszki 11 tel./fax (046) 814 71 96
Grójec, ul.Armii Krajowej 32
tel./fax (048) 664 28 94
PIECZ¥TKA ORGANIZATORA/SPRZEDAWCY
KARTA UCZESTNIKA
KOLONII / OBOZU M£ODZIE¯OWEGO
(nale¿y wype³niæ i dostarczyæ do organizatora przed wyjazdem)
Nazwa imprezy
termin
1. Imiê i nazwisko uczestnika
2. Data urodzenia
3. Adres zamieszkania
5. Rodzice/opiekunowie ponosz¹ odpowiedzialnoœæ za szkody
wyrz¹dzone przez uczestnika podczas podró¿y lub pobytu na
kolonii/obozie.
4. Telefon
6. Nazwa i adres szko³y
6. Niniejsze warunki stanowi¹ czêœæ integraln¹ umowy
zg³oszenia uczestnika na kolonie/obóz.
7. Adres rodziców/opiekunów w czasie pobytu dziecka na
Kolonii/obozie
Ja ni¿ej podpisany(na) oœwiadczam, ¿e regulamin obozu jest mi znany.
.............................................
Podpis rodziców/opiekunów
........................................
Podpis Uczestnika
5. Nr PESEL
8. Rodzice (opiekunowie)
Ojciec (opiekun); Imiê i nazwisko
Adres
Matka (opiekunka); Imiê i nazwisko
Adres
INFORMACJA RODZICÓW / OPIEKUNÓW O DZIECKU
Dziecko stale za¿ywa leki : jakie?
1. Przebyte choroby ( prosimy podaæ w którym roku ¿ycia)
6. Jazdê samochodem znosi dobrze / Ÿle *
odra ............. ospa ............. ró¿yczka ........... œwinka ............
szkarlatyna .............. ¿ó³taczka zakaŸna ..................................
choroby reumatyczna .................. choroby nerek ....................
astma ............ padaczka ................. inne ...............................
2. Dolegliwoœci wystêpuj¹ce u dziecka w ostatnim roku :
omdlenia, bóle g³owy, brzucha, niedos³uch, dusznoœci,
krwawienie z nosa, przewlek³y kaszel, katar, angina i inne
3. Dziecko jest / nie jest * nieœmia³e, ma trudnoœci w
nawi¹zywaniu kontaktów; jest / nie jest * nadpobudliwe.
Informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka
7. Inne uwagi o zdrowiu dziecka :
* niepotrzebne skreœliæ
W razie zagro¿enia ¿ycia dziecka zgadzam siê na jego leczenie
szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacja. Stwierdzam, ¿e
poda³em (³am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które
mog¹ pomóc w zapewnieniu mu w³aœciwej opieki w czasie
pobytu dziecka na koloni/obozie.
Data
INFORMACJE DODATKOWE
4. Dziecko jest / nie jest * uczulone ( proszê podaæ na co, na
przyk³ad nazwa leku, rodzaj pokarmu ... )
5. Dziecko nosi / nie nosi* okulary, aparat ortodontyczny, wk³adki
ortopedyczne, ma podwy¿szony obcas buta, inne aparaty:
podpis rodzica/opiekuna