wniosek o objęcie umową grupowego ubezpieczenia na życie

WNIOSEK O OBJĘCIE UMOWĄ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE
HESTIA RAZEM
Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego wniosku drukowanymi literami
I. UBEZPIECZAJĄCY
Numer polisy grupowej
GSU Stowarzyszenie Ubezpieczonych
P08317
II. OSOBA UBEZPIECZANA
Imię i nazwisko
PESEL
III. ANKIETA MEDYCZNA - INFORMACJE O STANIE ZDROWIA ORAZ ZAWODZIE OSOBY UBEZPIECZANEJ (PROSIMY ZAZNACZYĆ POPRAWNĄ ODPOWIEDŹ PRZY KAŻDYM PUNKCIE ANKIETY)
1.
Czy choruje Pan(i) obecnie lub chorował(a) w ciągu ostatnich 10 lat na:
Tak
Nie
1.1. Jakiekolwiek choroby serca lub układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, miażdżycę, chorobę wieńcową, zawał serca, wadę serca zmiany
w EKG)?
1.2. Cukrzycę (za wyjątkiem podwyższonego poziomu glukozy we krwi w okresie ciąży)?
1.3. Raka, inne choroby nowotworowe?
1.4. Inne choroby: udar mózgu, porażenie (paraliż), niewydolność nerek, marskość wątroby, stwardnienie rozsiane, chorobę Parkinsona, chorobę
Alzheimera, AIDS, zakażenie wirusem HIV?
2.
Czy w ciągu ostatnich 5 lat był(a) Pan(i) hospitalizowany(a) lub przebywał(a) Pan(i) na zwolnieniu lekarskim (bądź lekarz zlecił Panu (i) takie
zwolnienie) przez okres dłuższy niż 3 tygodnie – z wyjątkiem złamań, usunięcia wyrostka robaczkowego, usunięcia migdałków podniebiennych,
ciąży – o ile w jej trakcie nie występowały schorzenia, które są leczone lub których objawy utrzymują się w dniu składania wniosku?
3.
Czy wykonuje Pan (i) jeden z wymienionych poniżej zawodów:
artysta cyrkowy, czyściciel elewacji budowlanych / okien, dekarz, funkcjonariusz służb specjalnych, górnik, kaskader, kominiarz, konwojent
wartości pieniężnych, marynarz morski, monter konstrukcji budowlanych / rusztowań, nurek, ochroniarz, operator dźwigu, operator maszyn
i urządzeń do produkcji materiałów wybuchowych, personel statku powietrznego, pilot statku powietrznego, policjant, pracownik przy wydobyciu
ropy naftowej lub gazu, ratownik górski, ratownik wodny, robotnik rozbiórki budowli, rybak morski, spadochroniarz, sportowiec zawodowy,
strażak, żołnierz zawodowy?
UWAGA!
Odpowiedź „tak” na przynajmniej jedno z pytań ankiety oznacza brak możliwości objęcia ochroną w ramach Hestia Razem.
Jeżeli odpowiedzi w ankiecie na wszystkie pytania brzmią „nie”, możesz przejść do kolejnej części uzupełniania wniosku.
IV. DANE ADRESOWE* (PROSIMY O PODANIE ADRESU ZAMIESZKANIA I PRZYNAJMNIEJ JEDNEGO NUMERU TELEFONU DO KONTAKTU ORAZ ADRESU E-MAIL)
Kraj
Miejscowość
Kod
Poczta
Ulica
Numer
domu
Telefon
Komórkowy*
Stacjonarny
Numer
lokalu
E-mail*
* Informacje niezbędne do realizowania umowy ubezpieczenia
V. ADRES KORESPONDENCYJNY (PROSIMY WYPEŁNIĆ JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA)
Kraj
Miejscowość
Kod
Poczta
Ulica
Numer
domu
Numer
lokalu
VI. UBEZPIECZENIE I SKŁADKA
Typ ubezpieczenia
Grupowe Ubezpieczenie na Życie Hestia Razem
Proponowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej (DD:MM:RRRR)
Pierwsza składka płatna jest w terminie do ostatniego dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym rozpoczyna się ochrona ubezpieczeniowa. Kolejne składki ubezpieczeniowe płatne
są do 15 dnia miesiąca za kolejny miesiąc.
Częstotliwość opłacania składki
Miesięczna
Wariant ubezpieczenia (prosimy o zakreślenie wybranego wariantu ubezpieczenia)
Wariant I
Wariant I
Wariant III
Wariant IV
Wariant V
Wariant VI
Wariant VII Wariant VIII
Wariant IX
VIP
Dla osób do 55 roku życia
Suma ubezpieczenia
Składka
Wybór wariantu
Wariant X
„56+”
Dla osób do 63 roku życia
10 900 zł
12 700 zł
6 800 zł
7 800 zł
8 000 zł
9 700 zł
10 600 zł
11 400 zł
18 000 zł
9 100 zł
30 zł
35 zł
40 zł
45 zł
50 zł
60 zł
70 zł
75 zł
85 zł
50 zł
VII. BENEFICJENCI GŁÓWNI
Lp
Nazwisko i imiona
Data urodzenia (DD:MM:RRRR)
Stopień pokrewieństwa
Udział [%]*
WNIOSEK O OBJĘCIE UMOWĄ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE
HESTIA RAZEM
100%
* Łączna wartość w danej grupie beneficjentów powinna wynosić 100%.
VIII. OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ UBEZPIECZYCIELA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz U Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami) Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie
Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane
w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz do celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług).
Jednocześnie informujemy, iż służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych niż wymienione powyżej cele prawnie
usprawiedliwione lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane - wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody.
IX. OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ OSOBĘ UBEZPIECZANĄ
Wyrażam zgodę na objęcie mnie umową grupowego ubezpieczenia na życie, zawartą przez wskazanego w niniejszym wniosku Ubezpieczającego z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie
Ergo Hestia SA, zgodnie z treścią tej umowy i Warunkami Ubezpieczenia, które będą obowiązywały mnie jako Ubezpieczonego. Jednocześnie oświadczam, iż zapoznałem/am się z ww Warunkami
oraz, że są one dla mnie zrozumiałe.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i kompletne oraz że zostały przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA w dobrej
wierze, zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą.
Wyrażam zgodę na zasięganie przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA (również po mojej śmierci) od każdego z podmiotów, który udzielał mi świadczeń zdrowotnych
(zakładu opieki zdrowotnej, osoby fizycznej wykonującej zawód medyczny, grupowej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki pielęgniarek, położnych), wszystkich informacji, w tym dokumentacji
medycznej, dotyczących mojego stanu zdrowia. Upoważniam ww. podmioty do udzielenia Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA wszystkich informacji o okolicznościach
związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez mnie danych o stanie mojego zdrowia, ustaleniem praw do świadczenia z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia
i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Powyższa zgoda jest nieodwołalna i skuteczna w odniesieniu do wszystkich umów ubezpieczenia zawieranych
i zawartych przeze mnie z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie.
Wyrażam zgodę na zasięganie przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA informacji dotyczących mojej osoby w każdym innym zakładzie ubezpieczeń, w którym jestem,
byłem/am lub będę ubezpieczony/a lub występowałem/am, występuję bądź będę występował/a o ubezpieczenie.
Zgadzam się, aby wszystkie oświadczenia złożone w niniejszym wniosku stanowiły podstawę mojego przystąpienia do przedmiotowej umowy grupowego ubezpieczenia na życie.
Wyrażam zgodę by wszelkie zawiadomienia i oświadczenia wynikające z niniejszej umowy były dostarczane drogą elektroniczną, za pomocą wiadomości tekstowej SMS, faksu lub telefonu
odpowiednio: z zastosowaniem programu wykorzystywanego przez strony do obsługi umowy ubezpieczenia bądź na wskazany przez strony adres poczty elektronicznej, numer infolinii
Ubezpieczyciela lub wskazany przeze mnie numer telefonu komórkowego lub stacjonarnego.
Niniejszym udzielam Ubezpieczającemu wskazanemu w niniejszym wniosku pełnomocnictwa do wyrażania w moim imieniu zgody na zmianę treści umowy ubezpieczenia zawartej na mój
rachunek. Pełnomocnictwo ważne jest do dnia ustania odpowiedzialności Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z tytułu ww. umowy ubezpieczenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez STUnŻ Ergo Hestia SA moich danych osobowych podanych w niniejszym wniosku, zgodnie z przepisami i Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia
29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz 883 z późniejszymi zamianami) w celu objęcia mnie ubezpieczeniem w ramach umowy grupowego ubezpieczenia na życie zgodnie z jej treścią
i Warunkami Ubezpieczenia i realizacji tej umowy.
Prosimy o zaznaczenie prawidłowej odpowiedzi*
Tak
Nie
Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie
oraz podmiotom wymienionym pod adresem www.ergohestia.pl do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów.
Dane podaję dobrowolnie. Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania lub usunięcia.
* Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia
X. PODPIS OSOBY UBEZPIECZANEJ
Nazwisko i imię
Miejscowość i data (DD:MM:RRRR)
Podpis osoby ubezpieczanej
Nr umowy agencyjnej
Podpis pośrednika ubezpieczeniowego
XI. POŚREDNIK UBEZPIECZENIOWY
Nazwa Agencji
Niniejszy dokument jest wnioskiem o objęciu ubezpieczeniem w ramach umowy grupowego ubezpieczenia na życie potwierdzonej polisą Nr P08317, zawartej dnia 01.08.2014 r.
pomiędzy GSU Stowarzyszenie Ubezpieczonych, a Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA.