1 xorr. szKoDY W

'"1
xorr.szKoDYW
REJ8K535
JE',ZDZTE
NR
Nr s;zkody
lszso
/36t
I. DANE POJAZDU
unalna 5,
4 (L), STYLE
:200ir-o8-2tCt
1O]t658km(Odczy
Wyposaienie pojazdu
oD 12.2006 [BiS]
URZADZRADjtowERD,4
[Hs]
ALTERNAToR
B0A+ l'L1j
UKLADUSTALAT
PREDT([Q9]
KOLPAKKOr_A
PEt 16" [T2]
C H L O D N I C2A1 D M 2 [ Y 1 ]
r"Kl-iMAr
nurovnr]tnzl
wANrAcz [F6j
rrlEffioRyn-vcrel$r
Jizl
LUSTERKO
Z LAKIER
G ZA:trEG
SWTATET_
[r7]
TAP]CERKA
VELOU
7 CCM80/82 KW [N2]
SKRZ BIEG MECHAN
z E 6 , 5 J X 1 6[ S 2 ]
KOI.OZAPAS6]X1
rqot
PRODUKT FRAI,IICJA
l
rADAUroALAnvu
[rs1
2 o s l s sR 1 6 . . v[ R 2 ]
A RBAGGr_owylnclcz{v
1vs1
2 WAR:3TW-METALI.IC
IY4]
O g u m i e n i ep r c , d u c e n E
t :V E N T r o z a r :
205/55Rl6 :)tT stan:Dobry
W y s o k o 6 ri z e l b y b i e z r r i k a :p L 8 . 0
B . O T L B . O T PB . O
ZESTKRAT ,ZI.)ERZ
PRZ
KR.ATKAZDERZAKAPRZ
oI\lK PR:Zt)
ISTr,4/A
DRZWI P L
SZYBA DRZ\A/IT P
:SZYBYT P
IS'IWA OZD P DACHU
J E L E IS I E D Z P
: P
IRB OCHROGLOWY L
UKLAD I\APIN PA.SAP P
4662
zP
l l p A se E ; : p r E c P
KOLA I L
DRZWTOWY
[ws]
scr N4ONTAZ
WYBUD[YB]
lc6l
Ir(3]
'a-
llrvp"p"...il
lE
]
POKRYWA BAGAZNIKA
ET- \Alymiana
czqsciowE
! Wymiana,
PomiaryLE- Lakierowanie
r;zgdcinowej,
zamknietych,,U - zarbezpieczenie
- uz(:sc zamienna do E'l-,I NE
- Lal(ierowanienaprawcze.
LI1
)rawa czQsctowa,N - operacj€:d
naprawcze, L - lakierowanie wierzchnie, H _
II. UWAGI
Naprawamo;lebyi 13l(onomicznie
nieuzasadniona
Wykorzystanieramy'pomiarowo
etwczeJ
Wykorzystanieramy l<ontrolno
ra\4fczeJ
Przedsta\/ienledokunlentacji
raficznejpo napravrieblach
Pomiarperrametr6w
geornetriiu
e i - e - m a i :l z d j e a i a z n a p r a w y @ ) e r g o h e s t i a . p l
u jezdnego
Uszkodzeniia
pqiazdu nie zwiqzaneze
E
DRZWITYLNEFRAWE\/VGNIECIONE CZE:SCI
PRZEDNIEJ
Uwagi
SZKODA
Cl\tKCr\IITA,NApRAWA
EK OMICZNIENIEUZASI\DNIONA
UWAGA:
Spor::Edz€lnlenlnl(t$zego
Sopor:kie'fowarzystr,t/o
zostaly wlrntienionew niniejszyrn
Jezell w ct:asie naprawy zostanA u
powiadomii nasze Towarzystwo w
Zmiana kvralifikacjiokreSlonychw
Napr;rwa i wymian,aczesci zuzy
tylko na zycizeniei koszt posiad
Opis :;tanowi podsta,wQfozliczenia
Inforrnujemy, 2e w rozliczentu
przed szkc'de(zakwalifikowanedo
1.
J.
+.
5.
o.
Istnieje moilirMos(i przeslan
nle przesqdzao odpowledzlalnoscl
Ergo,Hestia S.A, wypla,:a odszkod
i majq Scisly zwiqzek ze
dalsze uszkodzernla majEce
s pozqdzen ia dod atllowego
iniejszym protokole nie mo2e byi doko
w w)rnlku normalnej eksploatacji poja2
pojazdu i nie bqdzie miala wplywu na
s)/stemunorm producenta.
y mogq zostad uwzglqdnioneczqsci
iany w zwiEzku z pt2:edmiotowE
dodatkowych
i:;i."" ""
oglqdzin na
wvzszej kbtegorii jakosciowej, ni2 czqdci istniejEce w pojeadzie
e-mail: qgledziny@ergorhestia. prl
Miejscedokonaniaoglqdzin
KOSZALIN
MUI\IALNA5
Data oglqdz:in
prs rzeczoznawcy
D z i e dm i e
f i R G CHI E S T I A
F ' o m c , cU r e z p r e (z e n l o . , n , o
2015-O4-t?.O
rok
2015 ' 2 0
PodpiqposiadaczaprojazduI
l./ |
I\t
? v t'
J'(iri:€ ti
Zgodniez art. il4 ust.1 usta,w'tr
z dnia29.
Ubezpieczef Ergo Hestia S.l\. z siedziba w S
trelcia
afi.
a7S
k.c.,
kr6re
bede
p:o
i'
naszychwlasnychprodukt6rar
(ustu,g).
p
sffl
crlroleddahyon
ombowych . U. I\tr133 poz.888 z p62n.zmianami)SopockieT
, przy ulicyHestiitL,informuje,ie )st administratorern
Pana/idanychosobowych,
pob
w celu
wywiilzania
sie z
utnowy ubezpiszenaa oraz itfa cel6w rn-ar(eiingu
panu/iprawowgrqdu
lednoczednie
informuiemy,ze s+yz't/
danychosobowypn
oraz ich poprawie
nia, a przetwarzanietych danych w cel
niz wymienionepowyze:i
inneceleprawnieusprawielliwio .swoich
rubstatutolieniri"go'-ip",u,'vr;twar
arboos6p trzecich, ktorym sa flrzekazywane te
wymagauzyskaniat'ana/iuprrzedniej
zgody.
innych