Otyłość a problem niepłodności u kobiet

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 138-140, 2008
Otyłość a problem niepłodności u kobiet
D
OROTA WICKIEWICZ1,
M
ARIUSZ ZIMMER2
Streszczenie
Otyłość stanowi problem urastający do rangi epidemii naszej cywilizacji. Wpływ masy ciała na płodność kobiety widoczny jest na
każdym etapie procesu reprodukcji kobiety, począwszy od etapów zajścia w ciążę, a skończywszy na powikłaniach ciąży, porodu
i połogu. U otyłych kobiet z BMI > 30 pojawiają się różne problemy kliniczne, do których między innymi należy niepłodność i większa
ilość poronień. Zwiększone jest ryzyko w trakcie stosowania technik wspomaganego rozrodu, a wyniki leczenia niepłodności są obniżone. W trakcie ciąży częściej dochodzi do rozwoju nadciśnienia i cukrzycy oraz zakrzepicy naczyń żylnych. Monitorowanie przebiegu ciąży jest utrudnione ze względu na techniczne trudności w przeprowadzaniu badań ultrasonograficznych, a w trakcie porodu
pojawiają się problemy z monitorowaniem akcji serca płodu. Większy odsetek cięć cesarskich u otyłych kobiet jest wynikiem powikłań klinicznych w trakcie ciąży i porodu. Redukcja masy ciała przed ciążą pozwoli uniknąć wielu poważnych powikłań oraz zmniejszy
ilość wskazań do elektywnych cięć cesarskich. Biorąc powyższe pod uwagę można wnioskować, o konieczności wdrożenia odpowiednich programów leczenia otyłości przed rozpoczęciem technik wspomaganego rozrodu u pacjentek z BMI powyżej 30 kg/m2.
otyłość, niepłodność kobiet
Słowa kluczowe:
Otyłość stanowi problem urastający do rangi epidemii
naszej cywilizacji. Pod względem etnicznym istnieją różnice w częstości występowaniu otyłości u kobiet. Patologia
powyższa dotyczy 50,8% Afroamerykanek, 40,1% Hiszpanek i 30,6 % kobiet rasy kaukaskiej [5]. Ciężar ciała kobiety
decyduje o jej płodności. Zarówno ekstremalnie duża
waga jak i jej niedobór zaburza proces owulacji. Część
kobiet otyłych akceptuje swój wygląd i dopiero w momencie zaistniałych problemów zdrowotnych lub niemożności
zajścia w ciążę zaczyna walczyć z nadwagą. Wpływ masy
ciała na płodność kobiety widoczny jest na każdym etapie
procesu reprodukcji, począwszy od etapów zajścia w ciążę
a skończywszy na powikłaniach ciąży, porodu i połogu.
U otyłych kobiet pojawiają się liczne komplikacje diagnostyczne i chirurgiczne, które są przyczyną poważnych
problemów klinicznych. Techniczne problemy, z którymi
spotykają się lekarze prowadzący ciążę u kobiet otyłych,
to między innymi trudności z przeprowadzaniem badania
ultrasonograficznego, na przykład w celu ustalenia terminu
porodu, czy wykrycia wady u płodu. U otyłych ciężarnych
trzykrotnie wzrasta ryzyko wystąpienia nadciśnienia oraz
czterokrotnie wzrasta ryzyko wystąpienia cukrzycy ciężarnych i zakrzepicy naczyń żylnych [15]. Wiadomo, że wystąpieniu tych powikłań w ciąży towarzyszy często makrosomia u płodu, która wraz z zaburzeniami czynności skurczowej macicy i wzrostem oporu tkanek miękkich prowadzi do zakończenia ciąży cięciem cesarskim. Częstsze wskazania do operacyjnego zakończenia porodu są podyktowane między innymi również trudnościami w monitorowaniu
ruchów płodu i akcji serca płodu w jego trakcie [17]. Sam
zabieg cięcia cesarskiego i znieczulenie do niego wiąże się
z większymi trudnościami technicznymi. Warto również
zaznaczyć, że u kobiet otyłych, które miały w przeszłości
cięcie cesarskie, szanse na pomyślne zakończenie następnej ciąży drogą porodu naturalnego są poniżej 15% [15].
1
2
Otyłość definiowana jest jako uwarunkowane genetycznie i środowiskowo zwiększenie zawartości tkanki
tłuszczowej w organizmie. Najlepszym wskaźnikiem do oceny otyłości jest ocena procentowa zawartości tkanki tłuszczowej, ale WHO rekomenduje prostszy indeks masy ciała
(BMI – body mass index), który jest obliczany według
wzoru:
BMI = masa ciała (kg)/wzrost(m2)
Tabela 1. Stopień wagi, a wartość BMI [15]
BMI
Stopień wagi
185
niedowaga
18,5-24,9
norma
25-29,9
nadwaga
30-39.9
otyłość
40
ekstremalna otyłość
Zgodnie z tą klasyfikacją o otyłości mówimy wtedy,
gdy wartość BMI jest większa lub równa 30 kg/m2.
Wpływ otyłości na płodność kobiety wyraża się w następujących aspektach:
• Nieregularne cykle miesiączkowe.
• Zwiększenie ryzyka niepłodności.
• Zwiększenie ryzyka w trakcie zbiegów chirurgicznych
przeprowadzanych u kobiet z niepłodnością.
• Zwiększenie ryzyka poronień.
• Zmniejszenie wyników leczenia niepłodności.
Wystąpienie otyłości w młodym wieku prowadzi do
zaburzeń miesiączkowania, rzadkiego miesiączkowania,
cykli bezowulacyjnych i niepłodności w dojrzałym wieku
[14]. Otyłość w wieku reprodukcyjnym wiąże się z obniżeniem potencjału reprodukcyjnego u wcześniej prawidłowo
owulujących kobiet. Skuteczność leczenia niepłodności
wiąże się z obniżeniem masy ciała. Istnieją doniesienia wykazujące [8, 10, 11], że zmniejszenie masy ciała nawet o 510% znacząco poprawia ilość owulacji i ciąż. Zastosowanie
jedynie modyfikacji stylu życia poprawia metabolizm,
Invimed Wrocław
II Katedra i Klinika Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii AM we Wrocławiu
Otyłość a problem niepłodności u kobiet
przywraca owulację i zmniejsza występowanie perinatalnych komplikacji, jednak trwalsze rezultaty leczenia możliwe są niekiedy dopiero przy zastosowaniu leczenia farmakologicznego i chirurgicznego.
Niepłodność u kobiety z otyłością łączy się z zaburzeniami hormonalnymi, które polegają między innymi na obniżeniu wydzielania FSH, LH i zmniejszonej sekrecji progesteronu przez ciałko żółte. Jain i wsp. stwierdzili, że amplituda i średnia stężenia LH w surowicy są znacząco
mniejsze u otyłych kobiet, które nie wykazują cech zespołu policystycznych jajników (PCOS) [6].
Uważa się, że główną przyczynę niepłodności u otyłych kobiet stanowi insulinooporność i hiperinsulinemia,
które są odpowiedzialne za hiperandrogenemię, przez redukcję syntezy białka wiążącego sterydy płciowe (SHBG)
i stymulację produkcji jajnikowych androgenów[13]. Związana z otyłością hiperleptynemia prawdopodobnie również powoduje zaburzenia owulacji, nie tylko przez indukcję insulinooporności, ale również przez bezpośredni
szkodliwy wpływ na funkcję jajnika [13].
Uważa się, że insulinooporność i hiperinsulinemia jest
integralną częścią zespołu PCOS szczególnie u otyłych kobiet. PCOS jest łagodną endokrynopatią dotyczącą 5-10%
młodych kobiet w wieku rozrodczym. U ponad połowy kobiet z PCOS występuje nadwaga lub otyłość. Badając
poziomy LH i FSH, w 2 dniu cyklu, u 508 kobiet, Haq i wsp.
stwierdzili, że częstotliwość PCOS w grupie kobiet z niepłodnością kliniczną wynosiła 17,6%, z wysokim odsetkiem
otyłości – 68,5% i hiperinsulinemią – 59% [4].
U wielu kobiet z tym zespołem, hiperinsulinemia ujawniona przez wzrost wagi, promuje sekrecję jajnikowych androgenów, nieprawidłowy wzrost pęcherzyków i prowadzi
do dysfunkcji jajników i niepłodności [15].
Istnieją doniesienia sugerujące, że w przewidywaniu
skuteczności indukcji owulacji u niepłodnych kobiet z normogonadotropowym brakiem owulacji najbardziej przydatnymi klinicznymi cechami są otyłość i insulinooporność. Redukcja hiperinsulinemii, przez stosowanie diety
i leczenie metforminą, na ogół przywraca owulacyjne cykle i płodność. Metformina wydaje się skuteczna w leczeniu
niepłodności i bezpieczna – nie ma właściwości teratogennych, ponadto zmniejsza częstotliwość występowania cukrzycy ciężarnych, redukuje makrosomię płodów i zapobiega uzyskaniu nadmiernej wagi w trakcie ciąży [3]. Ponadto, dla kobiet otyłych prawdopodobieństwo poronienia
jest trzykrotnie większe. Stosowanie metforminy zmniejsza
prawdopodobnie także ilość poronień [3].
Otyłość, hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania oraz
niepłodność powodują, że kobiety z rozpoznaniem PCOS,
mają często obniżoną samoocenę, emocjonalne ograniczenia, depresję, co nie jest bez znaczenia, jeśli chodzi
o ich jakość życia i satysfakcję seksualną [7].
Niekorzystny wpływ otyłości, szczególnie typ brzuszny, przejawia się w nieprawidłowym wytwarzaniu hormonów płciowych u obojga płci. U kobiet pojawia się hiper-
139
androgenizm, a u mężczyzn przeciwnie – hipotestosteronemia, a w niektórych przypadkach hipogonadyzm hipogonadotropowy [12]. Niski poziomem testosteronu wiąże się ze
zmniejszoną spermatogenezą i z zaburzeniami erekcji [14].
Wiele czynników wpływa na niepłodność w otyłości.
BMI powyżej 30 obniża wyniki technik wspomaganego rozrodu [10]. W retrospektywnych badaniach 2656 kobiet, które były poddane procedurze zapłodnienia pozaustrojowego, stwierdzono, że ilość ciąż na cykl była mniejsza u kobiet
z otyłością. Jeśli BMI wynosiło poniżej 25 kg/m2, to ilość
ciąż na cykl wynosiła 45,5%, przy częstości 38,3% jeśli BMI
wynosiło powyżej 25 kg/m2 [1]. Podobnie McClamrock H.D.
i wsp. uważają, że wzrost indeksu masy ciała wiąże się ze
słabszym wzrostem pęcherzyków w trakcie stymulacji do
IVF, zmniejszoną ilością implantacji i w konsekwencji
obniżonym wskaźnikiem ciąż i porodów [8].
Wei H.J. i wsp. proponują, aby u otyłych kobiet przed
zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu przeprowadzić test z doustnym obciążeniem 75 g glukozy w celu
wyselekcjonowania grupy, u której jest wysokie ryzyko
porodów przedwczesnych [18].
Ming i wsp. w badaniach przeprowadzonych u myszy,
donoszą o defekcie funkcji jajnika spowodowanym otyłością indukowaną dietą (
– DIO) i w konsekwencji złą jakością oocytów, zredukowanym przeżyciem blastocyst i nieprawidłowym różnicowaniem zarodków. Jednakże, rozwój embrionów był znacząco statystycznie lepszy jeśli myszy z indukowaną dietą otyłością leczone
były rosiglitazonem. Badania Minga i wsp. udowadniają, że
spadek wagi, leki selektywnie poprawiające wrażliwość
komórek na insulinę, poprawa metabolizmu glukozy oraz
zmiany w genach regulatorowych mRNA komórek jajnika
(Cd36, Skarb 1, Fabp4), mają bezpośredni wpływ na funkcję
jajników i jakość zarodków [9].
Dumesic DA i wsp. podobnie uważają, że u otyłych kobiet może dochodzić do zaburzeń w rozwoju oocytów na
skutek podwyższonych poziomów insuliny i estradiolu w
pęcherzykach jajnikowych. Przeprowadzono badania płynów pęcherzykowych pobranych w trakcie zabiegów IVFET, do stymulacji użyto analogów GnRH i rekombinowanego FSH. Stwierdzono, że hiperinsulinemia w surowicy
u otyłych kobiet, ma także swoje odzwierciedlenie w podwyższonym stężeniu insuliny w płynie pęcherzykowym,
podobnie podwyższony jest poziom estradiolu, w porównaniu do odpowiednich poziomów w płynach pęcherzykowych kobiet z prawidłowym indeksem masy ciała. Nie
stwierdzono różnic w stężeniach innych hormonów steroidowych. Podwyższony poziom insuliny w płynie pęcherzykowym występuje u otyłych kobiet przy prawidłowym
poziomie glukozy w surowicy krwi [2].
Nie wszyscy badacze są zgodni, co do tego, że indeks
masy ciała ma wpływ na wyniki technik wspomaganego
rozrodu. Styne-Gross A. i wsp. uważają, że otyłość nie ma
wpływu na wyniki implantacji i ilość ciąż u kobiet, które są
biorczyniami oocytów. Po przeanalizowaniu 536 cykli IVFdiet-induced obesity
140
D Wickiewicz, M. Zimmer
ET z podarowaną komórką jajową u kobiet podzielonych
według BMI na cztery grupy (niedowaga, normalna waga,
nadwaga, otyłość) nie stwierdzono istotnych statystycznie
różnic w ilości implantacji, ciąż i poronień, co prawdopodobnie jak sugerują badacze otyłość nie wywiera negatywnego wpływu na receptywność endometrium [16].
Zagadnieniem wpływu masy ciała na płodność zajmował się również Thum MY. i wsp., którzy po przeanalizowaniu 8145 cykli z wykorzystaniem technik wspomaganego rozrodu (IVF/ICSI-ET) nie zauważył korelacji między
ilością ciąż, a jedynie ilością poronień, w zależności od
wzrostu indeksu masy ciała powyżej 35 [17].
Podsumowując, biorąc pod uwagę większość doniesień światowych, jak również własne doświadczenie autorów, uznać należy, że otyłość ma wpływ na płodność kobiety. Leczenie otyłości przywraca prawidłowe cykle
owulacyjne, a ułatwiając zajście w ciążę w sposób naturalny, pozwala uniknąć stosowania technik wspomaganego
rozrodu. Jeśli w trakcie leczenia okaże się, że zastosowanie technik IVF–ET jest nieuniknione, zmniejszenie masy
ciała pozwala efektywniej wykorzystać cykl, tzn. ograniczyć ilość zastosowanych leków, zmniejszy trudności
ultrasonograficzne w trakcie stymulacji, zwiększy szanse
na uzyskanie większej ilości oocytów w trakcie punkcji,
zmniejszy ilość ewentualnych powikłań i korzystnie wpłynie na rozwój ciąży.
Redukcja masy ciała przed ciążą pozwoli uniknąć wielu poważnych powikłań jak nadciśnienie czy cukrzyca
w ciąży oraz zmniejszy ilość wskazań do elektywnych cięć
cesarskich, które są konsekwencją powikłań u otyłych
ciężarnych.
Biorąc powyższe pod uwagę można wnioskować, o konieczności wdrożenia odpowiednich programów leczenia
otyłości przed rozpoczęciem technik wspomaganego rozrodu u pacjentek z BMI powyżej 30 kg/m2.
[3] Goldenberg N., Glueck C.(2008) Medical therapy in women
with polycystic ovarian syndrome before and during pregnancy and lactation. Minerva Ginecol. 60 (1): 63-75.
[4] Haq F., Aftab O., Rizvi J. (2007) Clinical, biochemical and
ultrasonographic features of infertile women with polycystic
ovarian syndrome. J. Coll. Physicians Surg. Pak. 17(2): 76-80.
[5] https:infertility-weight.html
[6] Jain A., Polotsky A.J., Rochester D. et al. (2007) Pulsatile luteinizing hormone amplitude and progesterone metabolite
excretion are reduced in obese women. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 92(7): 2468-73.
[7] Janssen O.E., Hahn S., Tan S. et al. (2008) Mood and sexual
function in polycystic ovary syndrome. Semin. Reprod.
Med. 26(1): 45-52.
[8] McClamrock H.D. (2007) The great weight debate: Do elevations in body mass index (BMI) exert a negative extraovarian effect on in vitro fertilization outcome? Fertil. Steril. Jun
29. http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(07)00959-4.
[9] Minge C.E., Bennett B.D., Norman R.J., Robker R.L. (2008)
Peroxisome Proliferator-Activated Receptor gamma Agonist
Rosiglitazone Reverses the Adverse Effects of Diet-Induced
Obesity on Oocyte Quality. Endocrinology 149(5): 2646-56.
[10] Metwally M., Li T.C., Ledger W.L. (2007) The impact of obesity on female reproductive function. Obes. Rev. 8 (6): 515-23.
[11] Nelson S.M., Fleming R. (2007) Obesity and reproduction:
impact and interventions. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 19
(4): 384-9.
[12] Pasquali R. (2006) Obesity, fat distribution and infertility.
Maturitas 54 (4): 363-71.
[13] Pasquali R., Gambineri A. (2006) Metabolic effects of obesity
on reproduction. Reprod. Biomed. Online. 12 (5): 542-51.
[14] Pasquali R., Patton L., Gambineri A.(2007) Obesity and infertility. Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 14 (6): 482-7.
[15] Ramsay J.E., Greer J. Sattar N. (2006) ABC of obesity. Obesity and reproduction BMJ 333: 1159-62.
[16] Styne-Gross A., Elkind-Hirsch K., Scott R.T. Jr. (2005) Obesity
does not impact implantation rates or pregnancy outcome
in women attempting conception through oocyte donation.
Fertil. Steril. 84 (5): 1555-6.
[17] Thum M.Y., El-Sheikhah A., Faris R. et al. (2007) The influence of body mass index to in-vitro fertilisation treatment
outcome, risk of miscarriage and pregnancy outcome. J.
Obstet. Gynaecol. 27 (7): 699-702.
[18] Wei H.J., Young R., Kuo I.L. et al. (2007) Abnormal preconPiśmiennictwo
ception oral glucose tolerance test predicts an unfavorable
pregnancy outcome after an in vitro fertilization cycle. Fertil.
[1] Bellver J., Melo M.A., Bosch E. et al. (2007) Obesity and poor
Steril. http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(07)01521-x.
reproductive outcome: the potential role of the endometrium. Fertil Steril. 88 (2): 446-51.
[2] Dumesic D.A., Lesnick T.G., Abbott D.H. (2007) Increased J Dorota Wickiewicz
adiposity enhances intrafollicular estradiol levels in normoInvimed Wrocław
androgenic ovulatory women receiving gonadotropin-re54-130 Wrocław, ul. Bulwar Ikara 16
leasing hormone analog/recombinant human follicle-stimulating hormone therapy for in vitro fertilization. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92 (4): 1438-41.
Obesity and women fertility
Obesity become an epidemic problem in our civilisation. A women’s weight can affect her fertility, body mass index (BMI) exerts
an influence for nearly every aspect of female reproductive live, from beginning fertility’s problems to complications of pregnancy,
delivery and confinement. Women with BMI > 30 have clinical problems, such as infertility and a higher miscarriage rate. Effects of
extreme body mass index on assisted reproductive treatment outcome and pregnancy outcome are processes. During pregnancy
hypertension, gestational diabetes, venous tromboembolism, are more frequent. Course of frequency monitoring is hardened, because of technical problem affecting clinical issues such as ultrasonography or foetus heart rate monitoring during delivery. The effect
of adiposity manifests in a higher cesarean section rate. Weight loss before pregnancy will be important factor to reduce cesarean
section rate. Conclusion is, that appropriate programs of obesity treatment in group of patients with BMI above 30 kg/m2 before ART
are needed.
obesity, women fertility
Key words: